黃敬垣 楊性安 葉萌 楊繼東 洪勇強(qiáng) 鄭哲嵐 何嫻

超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)對2型糖尿病患者左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的診斷價(jià)值

黃敬垣 楊性安 葉萌 楊繼東 洪勇強(qiáng) 鄭哲嵐 何嫻

目的 探討超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像（STI）技術(shù)對2型糖尿病患者左室心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的診斷價(jià)值。 方法 選取2型糖尿病患者67例，根據(jù)LVEF分為左心收縮功能正常組（A組，LVEF≥50%）33例、左心收縮功能減低組（B組，LVEF＜50%）34例，另擇同期體檢健康者33例作為對照組。采用常規(guī)超聲及STI技術(shù)對3組對象的左室扭轉(zhuǎn)情況進(jìn)行定量分析，并比較分析。 結(jié)果 A組患者左室扭轉(zhuǎn)角度峰值（Peaktw）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)扭轉(zhuǎn)角度（AVCtw）、二尖瓣開放時(shí)間點(diǎn)扭轉(zhuǎn)角度（MVOtw）較對照組顯著升高（P＜0.01）；B組患者Peaktw、AVCtw、MVOtw較對照組及A組顯著降低（P＜0.01）。與對照組比較，2型糖尿病患者等容解旋比例（IUR）、解旋率（UntwR）減低（P＜0.05），而解旋減半時(shí)間（UHT）即明顯延遲（P＜0.01），與A組比較，B組患者等容解旋比例、解旋率降低（P＜0.05），而解旋減半時(shí)間明顯延遲（P＜0.01）。 結(jié)論 超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)能夠早期識別2型糖尿病患者的心功能異常變化。

超聲心動(dòng)描記術(shù) 超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù) 扭轉(zhuǎn) 糖尿病 左心室功能

糖尿病心肌病是由糖尿病代謝紊亂及微血管病變導(dǎo)致的一種心臟疾病，早期可無明顯臨床癥狀，最終進(jìn)展為心力衰竭。超聲斑點(diǎn)追蹤顯像（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)通過監(jiān)測心室肌的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可敏感地評價(jià)心動(dòng)周期中心室肌收縮與舒張運(yùn)動(dòng)的整體形變程度，能早期評估心臟收縮與舒張功能的改變。本研究旨在應(yīng)用STI技術(shù)對2型糖尿病患者的左室扭轉(zhuǎn)情況進(jìn)行分析，以探討STI技術(shù)在糖尿病心肌病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-07—2011-11在浙江醫(yī)院門診或住院的2型糖尿病患者67例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者負(fù)荷超聲和（或）冠狀動(dòng)脈造影正常，排除高脂血癥、中重度瓣膜疾病、冠心病、房顫或其他嚴(yán)重心律失常、合并肺、腎等臟器疾病以及圖像欠清晰影響分析者。根據(jù)LVEF測量情況分為兩組，糖尿病左心收縮功能正常組（A組，LVEF≥50%）33例；糖尿病左心收縮功能減低組（B組，LVEF＜50%）34例。另擇同期健康體檢者33例作為對照組，無糖尿病、高血壓、冠心病等病史，肝、腎功能正常，體格檢查、X線片、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均無異常。3組對象的一般情況見表1。由表1可見，3組對象年齡、性別、心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組對象的一般情況

1.2 方法 采用GE Vivid 7 Dimension彩色多普勒超聲成像儀，M3S探頭，頻率1.5～4.0MHz。Echo PAC超聲工作站，配有6.0版本STI成像分析軟件。受檢者均取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖測量，雙平面Simpson法計(jì)算LVEF，根據(jù)左室流出道血流頻譜測量等容舒張期時(shí)間（IVRT），確定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉（AVC）和二尖瓣開放（MVO）時(shí)間點(diǎn)。應(yīng)用二維諧波技術(shù)獲得心底水平（應(yīng)注意包容二尖瓣）和心尖水平（應(yīng)遠(yuǎn)離乳頭?。┳笫叶梯S圖像，幀頻范圍65～92（75±5）幀/s。囑受檢者屏氣，每個(gè)切面獲取連續(xù)的3個(gè)心動(dòng)周期，并儲存在硬盤上以便脫機(jī)分析。儲存圖像時(shí)務(wù)必保持幀頻與心率大致相同。

將先前獲取的二維灰階圖像導(dǎo)入Echo PAC工作站，在工作站上進(jìn)入STI成像模式，于心內(nèi)膜顯示最清晰時(shí)將圖像凍結(jié)（多為收縮末期），沿心內(nèi)膜邊界手動(dòng)勾畫，將自動(dòng)生成包含心肌內(nèi)膜、中層和心外膜的感興趣區(qū)，如不滿意可手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)寬度，使其包納心肌全層，然后系統(tǒng)自動(dòng)對心肌內(nèi)的斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，系統(tǒng)自動(dòng)將左室壁分為6個(gè)節(jié)段，并將各節(jié)段的追蹤結(jié)果以V或X的形式表示，V代表追蹤成功，X代表追蹤不成功。選擇6個(gè)節(jié)段均全部為V的圖像進(jìn)入后續(xù)分析，系統(tǒng)將自動(dòng)顯示各平面軸向旋轉(zhuǎn)角度、速度曲線圖，獲得各平面各節(jié)段的旋轉(zhuǎn)角度、速度等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以 表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3組對象常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查的比較 見表2。

由表2可見，與對照組比較，A組室間隔舒張末期

表2 3組對象常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查的比較

厚度、左室后壁舒張末期厚度及B組左室舒張末期內(nèi)徑、左房前后徑、LVEF、二尖瓣口E峰值、二尖瓣口A峰值、E/A比值均發(fā)生顯著變化（P＜0.01）；與A組比較，B組左室舒張末期內(nèi)徑、左房前后徑、LVEF、二尖瓣口E峰值、二尖瓣口A峰值、E/A比值均發(fā)生顯著變化（P＜0.01）。

2.2 3組對象左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)參數(shù)的比較 見表3。

表3 3組對象左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)參數(shù)的比較

由表3可見，與對照組比較，A組及B組各相關(guān)參數(shù)均發(fā)生明顯變化（P＜0.05或0.01）；與A組比較，B組各相關(guān)參數(shù)均發(fā)生明顯變化（P＜0.05或0.01）。

3 討論

STI可計(jì)算心臟的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，為心臟運(yùn)動(dòng)力學(xué)與心肌運(yùn)動(dòng)形變之間的聯(lián)系提供了一種全新的定量評價(jià)方法[1-3]。STI基本原理是通過逐幀追蹤灰階圖像中小于入射超聲波長的細(xì)小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的散射斑點(diǎn)信息，實(shí)時(shí)跟蹤不同幀頻間同一位置的心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，從而無創(chuàng)、準(zhǔn)確地獲得組織運(yùn)動(dòng)信息[4]。該技術(shù)無角度依賴，幀頻較高，時(shí)間分辨率高，能夠判斷局部心肌和心室整體形變能力，為評價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)能力提供更客觀，更有效的診斷信息，而且STI能夠克服MRI花費(fèi)較高、費(fèi)時(shí)較長、數(shù)據(jù)分析復(fù)雜的局限性。

左室心外膜下與心內(nèi)膜下的心肌纖維呈螺旋走形，心外膜下心肌纖維排列呈左手螺旋，心內(nèi)膜下心肌纖維排列呈右手螺旋，這種排列方式與心肌纖維的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，并且是心肌扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力學(xué)基礎(chǔ)[5]。在進(jìn)行STI檢查時(shí)，收縮期從心尖部向心底部觀察，心外膜下心肌纖維收縮使心尖部逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，心底順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；而心內(nèi)膜下心肌纖維收縮產(chǎn)生的作用相反，但由于心外膜力量占優(yōu)勢，正常人左心室心肌整體表現(xiàn)為心底部心肌為順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，心尖部則為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，形成“擰毛巾”樣運(yùn)動(dòng)，即左心室扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)的大小和方向取決于跨壁應(yīng)變梯度和心外膜下心肌纖維相對于心內(nèi)膜下心肌纖維的運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢[6]。

本研究結(jié)果提示，B組與A組、對照組比較，左室舒張末期內(nèi)徑、左房前后徑變大；而A組與對照組比較，室間隔舒張末期厚度、左室后壁舒張末期厚度增厚；B組與A組、對照組比較，LVEF、二尖瓣口E峰值、E/A比值下降，說明糖尿病組左室形態(tài)結(jié)構(gòu)大小發(fā)生改變，導(dǎo)致左室構(gòu)型改變，而這種左室形態(tài)構(gòu)型改變得越顯著，心肌纖維排列就越紊亂，心肌的壓力和應(yīng)變力越失常，左室的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減弱，從而使心室不能像心肌纖維螺旋排列的正常心室那樣射出足夠的血液，即左室收縮功能及舒張功能下降。A、B組與對照組比較左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)各相關(guān)參數(shù)均有顯著改變，說明左室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)各相關(guān)參數(shù)的改變較LVEF、二尖瓣口E峰值、二尖瓣口A峰值、E/A比值等常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測指標(biāo)更加敏感的反映心肌的收縮及舒張功能。

本研究結(jié)果顯示，A組患者Peaktw、AVCtw、MVOtw較對照組明顯增高。原因可能與糖尿病患者存在代謝紊亂，心肌內(nèi)微血管病變等原因引起心內(nèi)膜下心肌灌注不良、缺血，心肌纖維化程度較重，繼而導(dǎo)致心肌收縮力下降[7]，減弱了它對抗心外膜下心肌纖維收縮引起的逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致左室心肌整體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)增強(qiáng)，類似于一種“假性正?；薄組患者Peaktw、AVCtw、MVOtw均明顯減低。原因可能與心肌收縮力減低、心肌重構(gòu)和左室充盈壓過大有關(guān)[8]。心功能不全時(shí)，心肌灌注不良、缺血累及至心外膜下心肌纖維，心外膜下心肌纖維收縮力下降，引起其逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)減弱，左室扭轉(zhuǎn)減弱。同時(shí)心功能不全時(shí)，心肌存在著明顯的心肌細(xì)胞凋亡并由此加速心肌重構(gòu)，且充盈壓過大時(shí)，可導(dǎo)致心肌纖維被動(dòng)拉長移位，心肌細(xì)胞膜損傷，可能導(dǎo)致心肌壞死，間質(zhì)纖維化，心肌收縮力減低，從而導(dǎo)致了左室扭轉(zhuǎn)能力的損害。

另外，糖尿病患者左心室IUR、UntwR減低，而且UHT明顯延長，并隨左心功能的下降而相應(yīng)的下降或延長。原因可能在于收縮期心肌的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)將心室收縮和舒張緊密藕聯(lián)在一起，并被認(rèn)為是舒張期虹吸力的源泉。心室收縮期的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)儲備了大量彈性能量，至等容舒張期該能量得以快速釋放，心室進(jìn)行解旋運(yùn)動(dòng)，由此而產(chǎn)生了心室內(nèi)壓力梯度（IVPGs），心室充盈順利完成，目前的研究表明解旋率與IVPGs高度相關(guān)[9]。心室的順應(yīng)性和抽吸力決定了其解旋特性，而解旋又可直接調(diào)節(jié)心室充盈[10]。舒張?jiān)缙谛氖业目焖俳庑欣贗VPGs形成，幫助心室充盈。因而左心功能的下降反映了收縮期左心室扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)儲備的彈性能量的下降，導(dǎo)致舒張期虹吸力下降，繼而導(dǎo)致心室解旋運(yùn)動(dòng)異常。舒張期解旋異?？芍苯訉?dǎo)致心室充盈障礙，可以敏感反映左室順應(yīng)性的減低和舒張功能的受損。

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Assessment of left ventricular twist in patients with type 2 diabetes mellitus using two-dimensional ultrasound speckle tracking imag-ing

HUANG Jingyuan，YANG Xing’an，YE Meng,et al.Department of Ultrasonography，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013,China

Echocardiography Speckle tracking imaging Twist Diabetes mellitus Left ventricular function

2012-01-04）

（本文編輯：歐陽卿）

310013 杭州，浙江醫(yī)院超聲科（黃敬垣、葉萌、楊繼東、洪勇強(qiáng)）；中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州市分公司衛(wèi)生所（何嫻）；浙江省臺州醫(yī)院超聲科（楊性安）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科（鄭哲嵐）

何嫻，E-mail：dhjh1981@chinaren.com

【 Abstract】Objective To evaluate the characteristics of left ventricular twist in patients with type 2 diabetes using two-dimensional speckle tracking imaging(STI). Methods Sixty seven patients with type 2 diabetes were divided into two groups:33 cases with normal left ventricular ejection fraction(LVEF)(LVEF≥50%,group A)and 34 cases with abnormal LVEF(LVEF＜50%, group B).Thirty three normal subjects served as controls.The left ventricular twist was quantitatively analyzed with STI technology in 3 groups. Results The Peaktw,AVCtw and MVOtw values in group A were significantly elevated than those in normal controls (P＜0.01);however,Peaktw,AVCtw and MVOtw in group B were lower than those in group A and normal controls(P＜0.01).The IUR and UntwR in diabetic patients were lower than those in normal controls(P＜0.05)and UHT was significantly delayed (P＜0.01).There were significant differences in IUR,UntwR and UHT values between two groups of diabetic patients (P＜0.05,P＜0.01,respectively). Conclusion Two-dimensional speckle tracking imaging technology can be used for early recognition of abnormal cardiac function in patients with type 2 diabetes mellitus.