柯穎杰 張萍 陳江華

血尿聯(lián)合檢測(cè)在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒腎臟損害早期診斷中的價(jià)值

柯穎杰 張萍 陳江華

目的 探討血尿聯(lián)合檢測(cè)在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）腎臟損害早期診斷中的價(jià)值。 方法 選取并發(fā)腎損害的63例AOPP患者，其中輕度中毒12例（輕度組），中重度中毒51例（中重度組）。另擇同期體檢健康者30例作為對(duì)照組。檢測(cè)比較3組對(duì)象血胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、Scr、血清膽堿酯酶（chE）及尿微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）含量，并分析血尿指標(biāo)的相關(guān)性。 結(jié)果 63例AOPP患者中60歲以上者明顯多于21～40、41～60歲者（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，輕度組及中重度組血清chE活力明顯下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明顯升高（P＜0.05或0.01）；與輕度組比較，中重度組血清chE活力顯著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均顯著升高（均P＜0.01）。尿mAlb、a1-MG、NAG含量均與血清chE活力呈負(fù)明顯相關(guān)（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。 結(jié)論AOPP的嚴(yán)重程度與腎功能損害的嚴(yán)重程度一致，易發(fā)生于老年患者，血CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG的變化與腎臟損害的嚴(yán)重程度也是一致的，血尿聯(lián)合檢測(cè)有助于AOPP早期腎損害的診斷。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 腎損傷 血尿聯(lián)合檢測(cè)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）可引起中樞神經(jīng)、腎臟、呼吸系統(tǒng)、胃腸道等多臟器形態(tài)和功能的改變。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)AOPP對(duì)腎臟損傷方面的報(bào)道較少。本研究通過檢測(cè)AOPP并發(fā)腎臟損傷患者血胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、Scr、血清膽堿酯酶（chE），尿液中微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）和尿蛋白、紅細(xì)胞的變化，旨在探討血尿聯(lián)合檢測(cè)在AOPP腎臟損害早期診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005—2011本院收治的并發(fā)腎臟損傷的AOPP患者63例，均符合AOPP腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確AOPP史；（2）尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿；（3）急性腎損傷（AKI）參照急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（4）既往無腎臟病史。所有患者均為口服農(nóng)藥中毒，口服量10～350ml，所服農(nóng)藥：敵敵畏22例，甲胺磷8例，樂果18例，氧化樂果10例，對(duì)硫磷3例，甲拌磷2例。根據(jù)AOPP診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中輕度中毒12例（輕度組），中重度中毒51例（中重度組）。輕度組男6例，女6例，年齡24～65（50.8±13.8）歲。中重度組男18例，女33例，年齡22～78（52.0±14.7）歲。另擇同期健康體檢者30例作為對(duì)照組，男12例，女18例，年齡20～75（41.3±10.1）歲。3組對(duì)象性別及年齡的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 AOPP患者均在中毒24h內(nèi)留取血、尿標(biāo)本。如患者意識(shí)不清，則采取導(dǎo)尿法留取尿標(biāo)本，取尿的同時(shí)留取血標(biāo)本。檢測(cè)血CysC、Scr，尿液中mAlb、a1-MG、NAG和尿蛋白、紅細(xì)胞。對(duì)照組于健康體檢時(shí)采血5ml并收集隨機(jī)尿液10ml。采用增強(qiáng)型免疫透射比濁法（德國(guó)利德曼公司提供）以Beckman cX7全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定CysC。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Scr（試劑由上海申能公司提供）。采用丁酰硫代膽堿法以HITAcHI 7600 020生化分析儀測(cè)定血清chE活力。采用免疫比濁法（三維診斷技術(shù)有限公司生產(chǎn)）測(cè)定mAlb；采用速率散射比濁法以Beckman Array 360全自動(dòng)特定蛋白分析儀（進(jìn)口試劑）測(cè)定尿a1-MG濃度。采用終點(diǎn)比色法（太陽生物技術(shù)公司生產(chǎn)）測(cè)定尿NAG。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以 表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

63例AOPP患者中21～40歲13例（20.6%），41～60歲19例（30.2%），60歲以上31例（49.2%），60歲以上者明顯多于21～40、41～60歲者（P＜0.05）。其中輕度中毒12例（19.1%），中重度中毒51例（80.9%），中重度中毒腎損害發(fā)生率顯著高于輕度（P＜0.05）。63例AOPP患者存活59例，死亡4例（死于急性腦水腫1例，多器官功能衰竭2例，急性腎功能衰竭1例），病死率為6.3%。

2.1 3組對(duì)象各檢測(cè)指標(biāo)的比較 見表1。

表1 3組對(duì)象各檢測(cè)指標(biāo)的比較

由表1可見，與對(duì)照組比較，輕度組及中重度組血清chE活力明顯下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明顯升高（P＜0.05或0.01）；與輕度組比較，中重度組血清chE活力顯著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均顯著升高（均P＜0.01）。

2.2 相關(guān)性分析 尿mAlb、a1-MG、NAG含量均與血清chE活力呈負(fù)明顯相關(guān)（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。

3 討論

AOPP并發(fā)腎損害以血尿多見，與中毒程度及年齡密切相關(guān)[3-4]。中毒程度越重越容易并發(fā)腎損害，年齡越高更易合并腎損害。單純血尿、蛋白尿者預(yù)后良好，合并氮質(zhì)血癥預(yù)后較差，病死率高。本組患者雖直接死于急性腎功能衰竭僅1例，但2例因多器官功能衰竭、1例因急性腦水腫而死亡者均有不同程度的腎功能損害，說明AOPP的腎損害在以上患者的病情惡化死亡中起了重要作用。

目前，AOPP并發(fā)腎損害的機(jī)制尚無定論，但國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥可破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致急性血管內(nèi)溶血，大量血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積可損害腎臟[5]。（2）有機(jī)磷農(nóng)藥直接作用于腎小球和腎小管的細(xì)胞，抑制細(xì)胞膜上的膽堿酯酶，破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。氧化物增加及血清、紅細(xì)胞超氧化物歧化酶等抗氧化劑活性降低導(dǎo)致的自由基氧化損傷[6-7]，引起腎小球、腎小管細(xì)胞的形態(tài)和功能改變。（3）隨著中毒程度的加重，患者發(fā)生急性肺水腫、大量出汗、嘔吐、昏迷等使機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)急狀態(tài)，體內(nèi)多種生物活性物質(zhì)濃度顯著增高，從而引起血液黏度增高、微循環(huán)障礙和機(jī)體內(nèi)環(huán)境失去平衡?；颊叩哪虻鞍钻栃月屎脱蜿栃月蔬M(jìn)一步增加。（4）BUN和Scr顯著變化表明腎臟腎小球?yàn)V過率顯著下降，原因主要是血液動(dòng)力學(xué)改變所致微循環(huán)障礙、酸堿平衡失調(diào)、離子紊亂，特別是鉀離子的減少造成的腎臟損傷，典型表現(xiàn)在髓質(zhì)集合管，出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞的腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形成等，長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重缺鉀影響各段腎小管甚至腎小球，出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎樣改變。（5）老年人生理功能減退，對(duì)體液及電解質(zhì)紊亂的緩沖能力差，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿失衡，加重腎損害。另外，部分老年人常有基礎(chǔ)疾病，AOPP可加重原有疾病，臟器代償功能差，更易合并腎損害。本組6l歲以上老年人AOPP合并腎損害發(fā)生率明顯高于其他年齡者。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員。它是堿性非糖化蛋白質(zhì)，相對(duì)分子質(zhì)量約為13 000，由120個(gè)氨基酸殘基組成，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生。血清CysC作為反映腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物，其產(chǎn)生率恒定、僅能被腎臟清除、血液中CysC含量穩(wěn)定，其濃度不受肌肉量、性別、飲食、年齡、炎癥等的干擾，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，與其他腎功能指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。相比血清尿素氮、肌酐等傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)，CysC對(duì)腎損傷的早期診斷具有更大的意義。mAlb相對(duì)分子質(zhì)量約69 000，直徑36nm，正常情況下只有少量可通過腎小球?yàn)V過膜，故正常尿中Alb的含量極微[8]。在各種致病因子作用下，腎小球?yàn)V過膜和腎小管發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能損傷，使尿液中Alb濃度升高，因此對(duì)尿mAlb的檢測(cè)可作為評(píng)價(jià)腎小球功能的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，并可提示損傷部位。本研究結(jié)果顯示，隨著AOPP患者中毒程度的加重，尿mAlb水平逐漸上升，且中重度中毒組＞輕度中毒組。而且在一定程度上也可反映AOPP患者的中毒程度，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)AOPP腎小球損害可能具有臨床意義。NAG是一種溶酶體酶，分子量大，不能通過腎小球?yàn)V過膜，由近曲小管上皮細(xì)胞刷狀緣合成并分泌，尿中增高反映腎小管結(jié)構(gòu)損傷[9]?？梢娔騈AG在中毒后明顯升高可作為AOPP患者早期腎臟損害監(jiān)測(cè)的一個(gè)敏感指標(biāo)。a1-MG是一種分子量為33 000道爾頓的糖蛋白，主要在淋巴細(xì)胞和肝臟中產(chǎn)生，廣泛分布于人體各種體液中及淋巴細(xì)胞膜表面。正常人在血清、尿中僅檢測(cè)出少量a1-MG，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能受損時(shí)，血清a1-MG增高，當(dāng)腎小管重吸收功能減低時(shí)，尿a1-MG增高。尿a1-MG是反映腎小管重吸收功能受損的敏感和特異性指標(biāo)[10]。

AOPP患者主要通過腎臟排泄毒副代謝物，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致腎臟損害往往發(fā)生在疾病的初期，與其他并發(fā)癥并存，臨床表現(xiàn)常被掩蓋，往往出現(xiàn)腎功能衰竭后才引起注意。目前，臨床上最常用的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物主要有BUN、Scr、內(nèi)生肌酐清除率等，但它們又都有各自的局限性，難以體現(xiàn)早期腎臟損害。血CysC、尿mAlb、a1-MG、NAG的早期聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀測(cè)，既可早期發(fā)現(xiàn)AOPP患者腎小管和腎小球的損害，又可在一定程度上反映患者的病情，對(duì)AOPP早期腎損害的診斷、預(yù)后的判斷及指導(dǎo)臨床用藥可能有重要的臨床價(jià)值。

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Blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning

KE Yingjie,

ZHANG Ping,CHEN Jianghua.Center of Kidney Disease,the First Affilated Hospital,Zhejiang University School of Medcine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】Objective To assess the blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP). Methods Sixty three patients with AOPP were enrolled in the study,including 12 cases of low-grade poisoning (mild group)and 51 cases of mid-severe poisoning (mid-severe group).Thirty healthy subjects were used as control group．The serum cystatin C(CysC),creatinine(Scr),cholinesterase（chE）and urinary microalbumin（mAlb）,a1-microglobulin(a1-MG),N-acetyl-β-d-glucosaminidase(NAG)levels were tested and compared among three groups. Results Serum chE levels in two groups of AOPP patients were significantly lower than those in control group (P＜0.05 or 0.01);serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in control group (P＜0.05 or 0.01). Serum chE levels in mid-severe AOPP patients were significantly lower,and serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in mild group (all P＜0.01).Urinary mAlb,a1-MG and NAG levels were negatively correlated with serum chE levels（r=-0.23,-0.48 and-0.43，respectively,P＜0.05 or 0.01）. Conclusion The severity of AOPP is correlated with kidney injury.Serum cysc and urinary mAlb,a1-MG,NAG level are correlated with the severity of kidney injury in AOPP patients,indicating that blood and urine tests can be used as early indicators of kidney injury in AOPP patients.

Acute organophosphorus pesticide poisoning Kidney injury Serum-urinary detection

2012-02-27）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2011RCB020）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心（柯穎杰系溫嶺市第一人民醫(yī)院在職研究生）

陳江華，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn