潘國(guó)裕 陳雪華
T細(xì)胞淋巴瘤多年誤診1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
潘國(guó)裕 陳雪華
T細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見的非霍奇金病,癥狀無(wú)特異性,確診依賴于病理及免疫組化,甚至需行基因檢測(cè),因此臨床誤診率較高。
患者男,46歲;下崗工人,漢族。因“發(fā)熱1個(gè)月”就診?;颊甙l(fā)熱最高至40.2℃,曾予以頭孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星針等藥物治療,體溫反復(fù)升高,于2010年7月在安吉縣第三人民醫(yī)院就診。查體無(wú)殊。胸部CT示“右下肺少許炎癥,左下肺不張”(圖1)。患者1年來(lái)體重減輕約20kg。5年前因反復(fù)腹瀉行2次腸鏡均未能進(jìn)入降結(jié)腸,僅提示:結(jié)腸狹窄,性質(zhì)待定。診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”,口服腸道益生菌片、強(qiáng)的松片等治療,仍反復(fù)腹瀉。1年前因體檢發(fā)現(xiàn)血尿行腎穿刺后診斷為“IgA腎病”,未予特殊處理。而后完成進(jìn)一步檢查,行支氣管鏡檢查見左側(cè)支氣管黏膜腫脹,有廣泛分布小突起,下葉基底支被黏液栓完全阻塞。黏膜病理組織活檢:組織內(nèi)見大量異型淋巴細(xì)胞,并見組織壞死;酶標(biāo)示LCA(++)、CK(-)、SPA(-)、TIF1(-)、CD68(組織細(xì)胞陽(yáng)性)、CD20(-)、CD79a(-)、Ki67(++)、CD3(+++)、S-100(可疑)、CD15(-)、CD30(散在少量陽(yáng)性細(xì)胞)、CD21(-)、CD35(-)、CD34(-)、Perforin(+++)、granzymeB(少量陽(yáng)性細(xì)胞)、TIA-1(部分陽(yáng)性),提示增生淋巴組織為T淋巴細(xì)胞,少見B淋巴細(xì)胞,傾向T細(xì)胞淋巴瘤(CD4陽(yáng)性為主)。肺組織EB病毒檢測(cè)陽(yáng)性;EBER原位雜交檢測(cè)部分細(xì)胞陽(yáng)性;骨髓穿刺檢查未見腫瘤累及證據(jù),骨髓穿刺組織EBER原位雜交檢測(cè)陰性。基因重排檢測(cè)未檢測(cè)到TCR重排克隆。PET-CT示:左肺下葉局部糖代謝異常增高的實(shí)質(zhì)性占位,符合T細(xì)胞淋巴瘤,累及左主支氣管、脾臟及全身多處淋巴結(jié)(縱隔、肺門、腋窩、后腹膜、腸系膜及盆腔)(圖2)。重新考慮患者先前結(jié)腸炎及腎病的診斷,重新審讀腹部CT片(圖3),腸鏡病理切片重新審讀顯示大片壞死組織及肉芽組織,散在少量深染淋巴細(xì)胞,酶標(biāo)示CD4(++)、CD8(+)、CD20(B細(xì)胞+)、CD3(+++)、granzymeB(-)、CD56(-)、Perforin(+)、TIA-1(++);腎穿刺病理:組織內(nèi)腎小管及腎間質(zhì)散在少量核深染淋巴細(xì)胞,考慮腫瘤累及。至此明確診斷:(EB病毒感染相關(guān)性)T淋巴細(xì)胞淋巴瘤IV期B組伴多臟器(腸道、腎、肺、縱隔、脾)受累。
圖1 胸部CT示左下肺不張
圖2 PET-CT見左肺下葉、橫結(jié)腸及左半結(jié)腸代謝異常升高
T細(xì)胞淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤,好發(fā)于老年人,男性多于女性,常以結(jié)外病變居多,常見累及部位包括皮膚、軟組織、胃腸道、肝、脾、鼻咽部、骨和神經(jīng)系統(tǒng),累及肺較少見,累及腎并表現(xiàn)為IgA腎病更為罕見。本例患者只在回顧性分析中診斷為腎侵犯,首先受侵犯的是腸道。腸道是T細(xì)胞惡性淋巴瘤較常累及的器官,腸道惡性淋巴瘤以B細(xì)胞型為主,T細(xì)胞性淋巴瘤少見。我國(guó)腸病型腸道T細(xì)胞性淋巴瘤多見于青年男性,好發(fā)于小腸回盲部及升、降結(jié)腸,發(fā)生于橫結(jié)腸者少見[1],全結(jié)腸侵犯罕見。本例患者全結(jié)腸侵犯,實(shí)屬少見,被長(zhǎng)期誤診為潰瘍性結(jié)腸炎,由于腸鏡檢查未能進(jìn)入,活檢取組織少更增加誤診概率。
肺雖是惡性淋巴瘤較常累及的器官,文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)25%~40%[2],以NHL為主,但T細(xì)胞淋巴瘤罕見。在肺原發(fā)的淋巴瘤中最常見的類型為起源于支氣管黏膜相關(guān)淋巴結(jié)組織的邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤,其次為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[3]。常表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難等,部分患者可無(wú)癥狀。原發(fā)于肺的惡性淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣,可表現(xiàn)為邊緣模糊的單發(fā)或多發(fā)腫塊影、實(shí)變影,也可表現(xiàn)為粟粒性病變、間質(zhì)性病變、肺不張、空洞等,常以一種為主,但總體缺乏特異性。本例的診斷依賴于支氣管鏡下黏膜活檢后的病理。
圖3 腹部CT見全結(jié)腸累及
T細(xì)胞淋巴瘤確診依賴于病理及免疫組化,但在活檢中常見組織壞死、凋亡使反應(yīng)性增生與淋巴瘤難以鑒別,診斷困難。基因技術(shù)的發(fā)展增加了診斷的準(zhǔn)確性。TCRγ或β基因重排常作為T細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志,陽(yáng)性率均可達(dá)70%~80%[4]。遺憾的是本例患者未檢測(cè)到。PET-CT的檢查對(duì)淋巴瘤的診斷和鑒別診斷、分期、再分期、療效評(píng)估、尤其是早期療效預(yù)測(cè)和治療后殘留腫塊的性質(zhì)鑒別、預(yù)后、及生存率評(píng)價(jià)等方面有很高的價(jià)值[5]。但其不能鑒別何種類型淋巴瘤,目前仍不適宜作為常規(guī)診斷手段。
[1] 張文燕,李甘地,劉衛(wèi)平,等.腸道T細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后分析[J].中華病理學(xué)雜志,2002,31(4):295-299.
[2] Ferraro P,Trastek V F,Adlakha H,et al.Primary non-Hodgken's lymphoma of t he lung[J].Ann Thorac Surg,2000,69(4):993-997.
[3] Zinzani P L,Martelli M,Poletti V,et al.Practice guidelines for themanagement of extranodalHodgkin's lymphomas of adult non-immunodeficient patients Part I:primary lung and mediastinal lymphomas1A project of the Italian Society of Hematology,the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation[J].Haematologica,2008,93:13642-13711.
[4] Diss T C,Watts M,Pan L X,et al.The polymerase chain reaction in the demonstration of monoclonality in T cell lymphomas[J].J Clin Pathol,1995,48:1045-1050.
[5] 潘中允,屈婉瑩,周誠(chéng).PET/CT診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:834.
2012-02-28)
(本文編輯:歐陽(yáng)卿)
313301 安吉縣第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(潘國(guó)裕);上海中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科(陳雪華)