張星華 申練兵 董德勝

解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

張星華 申練兵 董德勝

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，現(xiàn)多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的固定，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少長期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，內(nèi)固定治療常采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）和股近端髓內(nèi)釘（PFN或PFNA）[1]。近年來，筆者采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折53例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-10—2010-01中國人民解放軍第九八醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折53例，男22例，女31例；年齡60～92歲，平均75歲。左側(cè)27例，右側(cè)26例；摔傷43例，車禍傷10例。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型19例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例。術(shù)前均常規(guī)予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，作相關(guān)術(shù)前檢查及骨密度檢查，并治療合并的內(nèi)科疾病，于傷后3～10d（平均5.2d）手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，臀部墊高約10°。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)切口，以股骨大轉(zhuǎn)子為頂點(diǎn)，向遠(yuǎn)端縱行延長6～8cm，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，銳性切開闊筋膜張肌、股外側(cè)肌，沿股纖維縱行分離并向前、后牽拉以顯露出股骨骨折部位，將骨折端骨膜縱行切開、剝離少許。牽引下肢并內(nèi)旋、內(nèi)收使骨折端復(fù)位，將鎖定鋼板置于股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)，鋼板近端頂點(diǎn)位于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1.0～1.5cm（鋼板的“蛇形”部與大轉(zhuǎn)子斜坡部相貼并將其覆蓋）。經(jīng)鋼板定位孔置入2枚定位針，于C型臂X線機(jī)透視見骨折端復(fù)位，鋼板位置好，導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，先通過鋼板加壓孔置入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，再分別在骨折遠(yuǎn)、近端置入鎖定螺釘，并與鋼板鎖緊。C型臂X線機(jī)透視檢查，以確定股骨頸內(nèi)鎖定螺絲釘未穿過股骨頭關(guān)節(jié)面，距離約1cm，切口內(nèi)放置引流管1根，縫合肌膜、闊筋膜、皮組織及皮膚。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)前30min開始常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用5～7d。術(shù)后引流管放置24～48h后拔除。第2天取半臥位，開始行髖周肌群及下肢肌群的靜止收縮鍛煉，4周后持雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，并鍛煉患肢各關(guān)節(jié)功能。6～10周后部分負(fù)重下地活動(dòng)。出院后每個(gè)月門診隨訪1次，骨折臨床愈合后第3個(gè)月隨訪1次。

1.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：關(guān)節(jié)功能和行走正常，無疼痛，與傷前運(yùn)動(dòng)能力無差別；良：關(guān)節(jié)功能和行走基本正常，偶有疼痛，基本恢復(fù)傷前大部分運(yùn)動(dòng)能力；中：關(guān)節(jié)功能和行走受限，恢復(fù)傷前部分運(yùn)動(dòng)功能；差：關(guān)節(jié)功能和行走差，需扶持拐杖運(yùn)動(dòng)或明顯跛行。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～13個(gè)月，平均7.5個(gè)月。復(fù)查X線片示骨折愈合，平均愈合時(shí)間3.8個(gè)月。治療后優(yōu)43例，良7例，可3例，優(yōu)良率達(dá)96.23%。典型病例手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片（a：術(shù)前，b：術(shù)后）

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的髖部損傷之一，主要因骨質(zhì)疏松和身體協(xié)調(diào)性差引起，具有如下特點(diǎn)：（1）患者以女性多見，年齡偏大，多數(shù)為摔傷所致。（2）均有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)多為粉碎性，缺乏穩(wěn)定性。（3）多合并有高血壓病、糖尿病及心肺疾病。（4）老年患者身體耐受能力差，易發(fā)性褥瘡、肺部感染、尿路感染、便秘及深靜脈血栓等并發(fā)癥。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療可明顯減輕骨折引起的疼痛，從而減少并發(fā)癥，降低病死率[2]。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有助于老年患者早時(shí)下床活動(dòng)，減少了臥床并發(fā)癥各髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生。

3.2 轉(zhuǎn)子間骨折常用內(nèi)固定裝置 臨床上內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的方法較多，但各有利弊。

3.2.1 DHS 是一高強(qiáng)度的螺釘和套筒鋼板剛性連接的系統(tǒng)，具有動(dòng)力和靜力加壓作用等優(yōu)點(diǎn)。DHS現(xiàn)已成為治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但該系統(tǒng)存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，用于骨質(zhì)疏松患者有一定的螺釘切出率，而且鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，固定力臂大，不適用于逆轉(zhuǎn)子間骨折。

3.2.2 130°和150°角鋼板 該手術(shù)操作要求高、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中很難達(dá)到鋼板與股骨干服貼，骨折端無加壓作用，不能滿足術(shù)后早期康復(fù)的需要，故目前臨床上應(yīng)用有減少趨勢[3]。

3.2.3 Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN或PFNA）Gamma釘釘尖部易形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致股骨應(yīng)力骨折的危險(xiǎn)，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力螺釘，抗旋轉(zhuǎn)作用不足，拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳造成髖內(nèi)翻畸形[4]。股骨近端髓內(nèi)針屬于中心性固定，具有力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)。但部分患者股骨頸較短、較細(xì)，要使其股骨頸能容納2枚較粗的螺釘，在實(shí)施調(diào)整的過程中，最初的復(fù)位可能丟失；同時(shí)松質(zhì)骨的把持能力也是一大顧慮，因此出現(xiàn)2枚螺釘置入困難。另外，術(shù)后還可能出現(xiàn)拉力螺釘切割股骨頸、拉力螺釘或防旋螺釘退出的“Z”效應(yīng)。目前，臨床應(yīng)用得到一致的認(rèn)同，但尚無長期隨訪報(bào)道。

3.2.4 股骨近端解剖型鋼板 該器械在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上與股骨近端轉(zhuǎn)子部相匹配，既能使其與股骨大轉(zhuǎn)子、股骨干貼合。但是對(duì)于粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松患者，其抗旋轉(zhuǎn)能力不足，螺釘把持力不足，易造成退釘、鋼板斷裂等情況發(fā)生。

3.2.5 中空螺釘內(nèi)固定 該固定只適合治療Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于其他骨折類型，由于固定不可靠被視為禁忌，對(duì)身體條件太差、風(fēng)險(xiǎn)大者手術(shù)則應(yīng)慎重對(duì)待。

3.3 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢 解剖型鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)具有解剖鋼板及鎖定鋼板兩者的優(yōu)點(diǎn)：（1）鋼板外形設(shè)計(jì)符合股骨近端、轉(zhuǎn)子間解剖特點(diǎn)。該鋼板在外觀設(shè)計(jì)上與股骨轉(zhuǎn)子間解剖形態(tài)相匹配，鋼板近端擴(kuò)張呈“蛇頭”樣，鋼板薄，應(yīng)用該鋼板能與股骨近端骨干、轉(zhuǎn)子間充分貼合，有效地固定、控制轉(zhuǎn)子間骨折的近、遠(yuǎn)端碎片，術(shù)中無需塑形。（2）鋼板與螺釘接合為一體，具有很好的解度穩(wěn)定性，能維持骨折復(fù)位，防止原發(fā)、繼發(fā)的骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。（3）鋼板螺釘體積小，對(duì)骨折端周圍組織分離少，血運(yùn)影響小。（4）內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性是依靠螺釘與鋼板鎖定為一整體而獲得，并非是鋼板與骨皮質(zhì)的接觸摩擦力。鋼板無需完全貼緊骨干，對(duì)骨膜剝離、破壞小，減少了對(duì)骨折端血運(yùn)得干擾；同時(shí)可減少鋼板下骨質(zhì)疏松、萎縮，起到“生物學(xué)鋼板”的作用。（5）符合股骨近端、轉(zhuǎn)子間生物力學(xué)特點(diǎn)。鋼板近端鎖定螺釘?shù)姆植继攸c(diǎn)如下：1枚經(jīng)股骨頸中心固定，2枚固定至股骨距，1枚固定至股骨小轉(zhuǎn)子間。完成內(nèi)固定系統(tǒng)安裝后，其抗壓、抗拉及抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，可有效防止復(fù)位丟失，螺釘松動(dòng)、退釘?shù)?。尤其是在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有很好的把持力，螺釘松動(dòng)發(fā)生率更低[5]。（6）擰入股骨頸的鎖定螺釘體積小，對(duì)股骨頸、頭的骨質(zhì)切割小、血運(yùn)影響小，可預(yù)防股骨頭缺血壞死。（7）操作方便、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、出血量少，對(duì)患者內(nèi)臟器官干擾小，可防止“骨折病”的發(fā)生，適應(yīng)于各種Evans分型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

3.4 手術(shù)體會(huì) （1）鋼板的安放位置：術(shù)中需將鋼板置于股骨外側(cè)中心或可略偏后，以保證近端鎖定擰入時(shí)的頸干角與前傾角。（2）近端4枚鎖定螺釘?shù)姆较蚣伴L度：近端4枚鎖釘是固定在股骨頸、股骨距及小轉(zhuǎn)子部位，螺釘固定是否牢固、長度及方向是否合理將直接影響術(shù)后骨折固定的穩(wěn)定性，并與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[6]。術(shù)中操作要掌握好螺釘進(jìn)入的深度，釘尖不能穿出股骨頭、股骨頸、術(shù)中避免反復(fù)擰釘以免影響螺釘拉力。（3）術(shù)中盡量將股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定：對(duì)于股骨小轉(zhuǎn)子移位的骨折，筆者認(rèn)為需要將股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定，以恢復(fù)內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的邊續(xù)性，但在復(fù)位及固定時(shí)不可剝離過多肌肉附著點(diǎn)及軟組織，必要時(shí)可采用鋼絲或拉力螺釘輔助固定，注意固定時(shí)螺釘尖不能過多穿出小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，以免刺激內(nèi)側(cè)組織引起疼痛。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折近期療效好、并發(fā)癥少，是一種理想的內(nèi)固定裝置，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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2012-03-16）

（本文編輯：歐陽卿）

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫(yī)院骨六科暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心（張星華現(xiàn)在湖州市安吉縣良朋地區(qū)衛(wèi)生院工作）