鄭莉 張學武
2012年ACR痛風治療指南解讀
鄭莉 張學武
1.1 痛風的非藥物治療 指南首先強調(diào)了患者宣教的重要性,單純飲食及生活方式干預可在一定程度上起到降尿酸和(或)預防急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用。關(guān)于飲食控制,指南建議:(1)限制短時間內(nèi)大量攝入富含嘌呤的食物,限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入,推薦低脂或脫脂乳制品和蔬菜;(2)減少酒精攝入(特別是啤酒、白酒和烈酒),避免酗酒,疾病活動的患者須戒酒,尤其是藥物無法有效控制病情進展及慢性痛風性關(guān)節(jié)炎患者。
1.2 降尿酸治療(ULT) 非藥物治療適用于所有患者,經(jīng)非藥物治療血尿酸(SUA)仍>7mg/dl者,應(yīng)予藥物。痛風患者ULT目標為SUA<6mg/dl;對于痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀長期不緩解或有痛風石的患者,SUA應(yīng)<5mg/dl。推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)為首選用藥,推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。對XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥,但肌酐清除率(CCr)<50ml/min者不宜使用。注意,這里監(jiān)測的是CCr而非血肌酐濃度(SCr)。與傳統(tǒng)觀念不同,指南指出,在急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期,在恰當抗炎治療后,可開始ULT。該觀點有待國內(nèi)大量臨床資料證實。
1.2.1 別嘌醇方案 推荇初始劑量≤100mg/d(慢性腎臟病4期及以上者為50mg/d);每2~5周漸加量;維持最大治療劑量(>300mg/d)使SUA降至目標值以下,腎功能不全者,只要對其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測藥物毒性反應(yīng),也可按此劑量治療;建議用藥前篩查人白細胞抗原(HLA)-B*5801基因型。研究證實,漢族人群HLAB*5801基因頻率較高,且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一,故在國內(nèi)對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。美國食品與藥物管理局(FDA)推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800mg/d和80mg/d,考慮到指南的全球應(yīng)用,在此將非布索坦最大劑量調(diào)整為120mg/d。
1.2.2 促尿酸排泄藥方案 單藥治療首選丙磺舒,其他包括非諾貝特和氯沙坦;尿結(jié)石病史為此類藥物禁忌證:CCr<50ml/min時不宜將丙磺舒作為一線用藥;用藥前及用藥中須監(jiān)測尿液中尿酸濃度;通過增加液體攝入、堿化尿液及監(jiān)測尿液pH值預防尿結(jié)石形成。
1.2.3 聯(lián)合用藥 若經(jīng)單藥治療后SUA仍不能達標,指南還推薦了聯(lián)合口服ULT方案,如一種XOI藥物與一種促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用。對嚴重痛風、難治性痛風或不能耐受口服降尿酸藥治療的痛風患者,可使用pegloticase,研究顯示,pegloticase不僅有溶解痛風石的作用,還可改善慢性痛風性關(guān)節(jié)炎的癥狀、體征,但不推薦將其作為一線用藥。
1.3 血尿酸達標后的長期維持治療方案 SUA達標后的長期維持治療方案包括:(1)預防性的抗炎治療(詳見第二部分);(2)規(guī)律監(jiān)測SUA及藥物不良反應(yīng);(3)在痛風癥狀、體征消失后,應(yīng)繼續(xù)堅持所有的治療手段(包括飲食、生活方式干預及藥物治療),以保證SUA長期維持在目標值以下。
2.1 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的基本治療原則 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療,且最好在發(fā)病之初的24h內(nèi)開始。如果在ULT過程中出現(xiàn)急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,不須暫停降尿酸藥物。藥物選擇原則見表1。指南強調(diào)了患者教育的重要性,要讓患者知道誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的原因,一旦發(fā)作,患者應(yīng)知曉基本處理原則;另外,要讓患者認識到痛風是體內(nèi)尿酸過度積累所致,只有進行有效的ULT,才能達到理想療效。
2.2 急性痛風性關(guān)節(jié)炎藥物治療
2.2.1 NSAID的使用 服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局(EMA)批準的劑量足量服用。在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時,可使用環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑,如塞來昔布等,但也有專家指出,COX-2抑制劑治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的風險效益比并不清楚,應(yīng)用時須慎重?;颊唔殘猿质褂肗SAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。
2.2.2 秋水仙堿的使用 指南推薦發(fā)作后36h內(nèi)服用秋水仙堿。鑒于其不良反應(yīng)明顯,目前更傾向于小劑量治療,即起始劑量為1.2mg,lh后再服用0.6mg,12h后按預防性抗炎治療劑量(0.6mg qd或0.6mg bid)直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。
表1 藥物選擇原則(根據(jù)疼痛程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)量進行選擇)
2.2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀,l~2個大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松,不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍(表2)。
2.2.4 初始治療無效的急性痛風性關(guān)節(jié)炎 指南中將療效不理想定義為24h內(nèi)VAS改善<20%或24h后VAS改善<50%。此時,應(yīng)考慮急性痛風性關(guān)節(jié)炎診斷是否正確;若診斷無誤,可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風性關(guān)節(jié)炎,但白細胞介素l抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。
表2 糖皮質(zhì)激素的使用
2.2.5 藥物不良事件 指南強調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時,應(yīng)注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性;伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時,應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng);在進行抗凝或抗血小板聚集治療時,再用NSAID要注意藥物間的相互作用。
2.2.6 預防急性痛風發(fā)作 指南強調(diào),若開始進行ULT,須進行適當抗炎治療,以預防SUA下降過程中痛風性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作。預防發(fā)作首選口服秋水仙堿(0.5mg或0.6mg bid或qd,腎功能損害者酌情減量)或口服小劑量NSAID。對上述藥物存在禁忌或不耐受時,可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10 mg/d)。關(guān)于用藥時間,指南指出,只要有疾病活動跡象,就應(yīng)預防性抗炎治療。若患者存在痛風石、最近有過急性痛風發(fā)作、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或無法達到目標SUA濃度時,均應(yīng)予藥物治療,具體用藥時限未達成一致。
(本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2013年2月21日A8版)
100044 北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科