汪朝春 楊群愛

圍生期心肌病患者血清B型腦鈉肽與超敏C反應(yīng)蛋白水平變化及臨床意義

汪朝春 楊群愛

目的 探討血清B型腦鈉肽（BNP）與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平在圍生期心肌病（PPCM）診斷及治療中的價(jià)值。方法 測定21例PPCM患者（觀察組）BNP hs-CRP，同時(shí)行心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并對患者進(jìn)行1個(gè)月的隨訪。選取同期住院的正常分娩患者20例作為對照組。結(jié)果 觀察組與對照組比較，BNP[（870.1±168.2）ng/L，（99.2±38.3）ng/L]、hs-CRP[（28.1±7.2）mg/L，（6.7±2.2）mg/L]明顯升高（均P＜0.01），hs-CRP與BNP呈正相關(guān)（r＝0.67，P＜0.01）。經(jīng)過1個(gè)月治療，觀察組平均LVEF由（33.1±9.5）%提高至（50.3±12.1）%，BNP、hs-CRP[治療后分別為（196.6±40.2）ng/L、（7.8±3.1）mg/L)]明顯下降（均P＜0.01）。結(jié)論 BNP及hs-CRP可以作為PPCM較好的診斷、治療參考指標(biāo)。

圍生期心肌病 超敏C反應(yīng)蛋白 B型腦鈉肽

圍生期心肌病（PPCM）是指既往無心血管系統(tǒng)疾病史的妊娠婦女在妊娠期的最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)左心室收縮功能減退和心力衰竭的心臟疾病。其確切病因目前還不清楚，可能與細(xì)菌或病毒感染、營養(yǎng)不良、自身免疫等相關(guān)[1]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PPCM可能來源于自身免疫的感染性心肌炎。本病在我國并非少見，近年來有增多趨勢，對本病認(rèn)識(shí)不足或缺乏識(shí)別能力，容易誤診誤治。本病缺乏有效的預(yù)防手段，但早期診斷、早期治療預(yù)后良好。研究表明B型腦鈉肽（BNP）的表達(dá)與心力衰竭明確相關(guān)，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是炎癥的標(biāo)志物。本研究檢測BNP及hs-CRP，探討兩指標(biāo)在PPCM中的改變，為PPCM的早期診斷和治療進(jìn)一步提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2008-03—2013-05住院的產(chǎn)后PPCM患者21例（觀察組），年齡22～38（28.1±3.8）歲；選取同期住院的正常分娩后產(chǎn)婦20例（對照組），年齡23～37（27.9±3.3）歲。PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年心肌病診斷與治療建議[2]，以彩色超聲心動(dòng)圖檢查臨床符合PPCM診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病等圍生期心肌病以外的其它心肌病患者；同時(shí)除外合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、明確的肝硬化、慢性腎功能衰竭（血肌酐＞133μmol/L）、嚴(yán)重貧血、血壓＞90/60mmHg。

1.2 方法

1.2.1 BNP測定 所有患者在入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血2ml，注入EDTA抗凝試管，混勻，2h內(nèi)以3 500r/min的速度離心10min，取上層血漿于-70℃冰箱中保存，待檢。BNP試劑盒購自浙江大學(xué)生物基因工程有限公司，采用ELISA法測定，參考值0～100pg/ml。

1.2.2 hs-CRP測定 利用散射比濁法在全自動(dòng)特定蛋白儀上測定，全自動(dòng)特定蛋白儀、檢查試劑及質(zhì)控品均由深圳市國賽生物技術(shù)有限公司提供，參考值0～5mg/L。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)IE-33，美國Philip公司產(chǎn)品），探頭頻率為2.5MHz，采用Simpson法進(jìn)行心功能檢查。所有受試者檢測以下指標(biāo)：左心室舒張末期容積（LVED）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），以上指標(biāo)均連續(xù)測定3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3 治療和隨訪 對所有PPCM患者按心力衰竭指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的抗心力衰竭治療，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）以下的患者治療藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑及營養(yǎng)心肌藥物為主；心功能Ⅳ級(jí)的患者加用洋地黃強(qiáng)心藥物。按心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法治療后對21例PPCM患者進(jìn)行了隨訪，每周隨訪1次，隨訪1個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，復(fù)查hs-CRP、BNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BNP、hs-CRP和LVED、LVEF檢測結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較

由表1可見，觀察組hs-CRP、BNP升高（均P＜0.01），進(jìn)一步對hs-CRP與BNP進(jìn)行相關(guān)分析顯示，hs-CRP與BNP呈正相關(guān)（r=0.67，P＜0.01）。

2.2 觀察組治療前后BNP、hs-CRP和LVED、LVEF檢測結(jié)果 見表2。

表2 觀察組治療前后各指標(biāo)比較

治療后1個(gè)月時(shí)觀察組胸悶、氣促等心力衰竭癥狀明顯緩解，肺部啰音、肝臟腫大、水腫等主要心力衰竭體征基本消失。由表2可見，LVEF明顯提高，LVED明顯縮小，同時(shí)hs-CRP、BNP明顯下降（均P＜0.01）。

3 討論

PPCM是與妊娠、分娩有關(guān)的一種心肌病，發(fā)生在圍生期，尤其在產(chǎn)后72h內(nèi)，由于解除了妊娠子宮的壓迫，胎盤血液循環(huán)突然關(guān)閉，子宮急劇排空且妊娠期潴留的水分亦進(jìn)入循環(huán)，可造成心臟前、后負(fù)荷加重，下腔靜脈回流增加，使血容量增加15%～25%，短時(shí)間引起心力衰竭發(fā)作，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重可威脅生命[3]。目前設(shè)定了4項(xiàng)PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)于左心室收縮功能減退的進(jìn)展性充血性心力衰竭；（2）既往無心血管系統(tǒng)疾病史；（3）排除了其它心肌病的診斷；（4）彩色超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能減退，LVEF＜45%，左心室舒張末期內(nèi)徑＞5.0cm。

PPCM病因不明，其可能的發(fā)病因素是多方面的。近年有研究顯示，PPCM患者血清中TNF-α、CPR、IL-6和FAS/Apo-1等濃度顯著升高，其增高程度與LVED增加、LVEF降低相關(guān)，提示異常的免疫活動(dòng)和炎癥遞質(zhì)在PPCM發(fā)病機(jī)制中占重要地位[3]。本研究將PPCM患者與健康分娩者的各項(xiàng)檢測結(jié)果進(jìn)行比較，探討B(tài)NP與hs-CRP在PPCM中的改變。觀察組BNP、hs-CRP明顯升高，進(jìn)一步對hs-CRP和BNP進(jìn)行相關(guān)分析顯示，hs-CRP與BNP呈正相關(guān)。按心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療后，LVEF明顯提高，LVED明顯縮小，同時(shí)BNP、hs-CRP明顯下降，且兩者變化趨勢一致。有報(bào)道PPCM發(fā)生與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，孕產(chǎn)婦保健意識(shí)低有關(guān)[4]。本研究所有PPCM患者中，僅3例有生育保險(xiǎn)，18例為經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民或勞務(wù)工。家庭經(jīng)濟(jì)因素則可能耽誤了患者及早就醫(yī)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)一些免疫反應(yīng)，并出現(xiàn)心肌免疫反應(yīng)。

BNP是一種由心室釋放的心臟神經(jīng)激素，可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷，減少心輸出量；可利尿，使尿鈉排出增多，減少水鈉潴留；亦可拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制醛固酮分泌及交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)水鹽平衡，減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷。BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，在心室壓力和容量負(fù)荷增加等情況下釋放增加，隨心力衰竭的嚴(yán)重程度增加而增加。產(chǎn)后PPCM患者由于血流動(dòng)力學(xué)變化易導(dǎo)致心臟及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生病理狀態(tài)，引起血壓、心臟負(fù)荷增加，心肌張力增加，心室腔擴(kuò)大，使BNP合成增加，釋放入血的量增加[5]。BNP是目前公認(rèn)的心力衰竭的生化標(biāo)志物，對心力衰竭的診斷、病情的嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、指導(dǎo)藥物治療均有臨床價(jià)值。Sakatak等[6]研究發(fā)現(xiàn)，BNP是目前臨床應(yīng)用的唯一評估心功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以作為心力衰竭的一個(gè)很好的篩查手段。尤其是對圍生期婦女需要到各科進(jìn)行各種檢查不方便的情況下，檢測BNP可幫助臨床篩查癥狀不典型的PPCM患者。目前臨床上將BNP作為左心功能不全的監(jiān)測和鑒別診斷指標(biāo)，左心室舒張末期內(nèi)徑與BNP呈正相關(guān)，LVEF與BNP呈負(fù)相關(guān)[7]。

CRP是一種典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，健康人血清含量很低，其半衰期為5～7d，炎癥反應(yīng)后6～8h內(nèi)CRP即可升高，升高幅度與感染或組織損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，治療后1周內(nèi)可恢復(fù)正常水平[8]。采用超敏方法檢測到的CRP，被稱為hs-CRP，是一種測量低水平炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)。在PPCM發(fā)病時(shí)，機(jī)體處于一種缺氧狀態(tài)，并繼發(fā)缺氧性損傷，在大量的CRP被激活后，血管內(nèi)皮細(xì)胞可直接或間接地受到損傷，從而減少心肌細(xì)胞的血流供應(yīng)，加劇心功能的惡化。本研究結(jié)果顯示PPCM患者的hs-CRP水平高于對照組，提示PPCM的發(fā)生與各種原因引起的炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系。薛春才等[9]報(bào)道心力衰竭患者血清hs-CRP濃度升高，并隨著病情的加重而升高，hs-CRP是心力衰竭患者獨(dú)立的預(yù)后判斷指標(biāo)。

總之，對于PPCM的防治需要心內(nèi)科、婦產(chǎn)科等專家的共同努力，對于高齡（＞30歲）、多產(chǎn)次、多胎妊娠、營養(yǎng)不良、產(chǎn)后高血壓及低硒地區(qū)等高危險(xiǎn)因素[10]，做好圍生期檢查和保健工作。本研究顯示hs-CRP和BNP在PPCM患者明顯升高，結(jié)合hs-CRP和BNP有利于提高疑似PPCM的患者，尤其是臨床表現(xiàn)較輕者的診斷敏感性及特異性，特別有利于患者癥狀和體征相對不典型的PPCM的早期診斷，以便使其得到及時(shí)關(guān)注和有效治療。

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The clinical significance of the level changes of B type brain natriuretic peptide and high sensitive C-reaction protein in peripartum cardiomyopathy

Objective To explore the clinical significances of the level changes of B type brain natriuretic peptide(BNP) and high sensitive C-reaction protein(hs-CRP)for diagnosis and treatment in peripartum cardiomyopathy(PPCM).Methods A total of 21 PPCM and 20 normal delivery femals were randomly recruited in the current study.echocardiographic,hs-CRP,BNP were measured.21PPCM were followed up for a month.Results The PPCM patients compared to the controls,BNP(870.1ng/L) and hs-CRP (28.1mg/L)were significantly higher in the PPCM patients compared with the control(99.2ng/L and 6.7mg/L) hs-CRP was positively related with BNP(r=0.67,P＜0.01).After a month of treatment,left ventricular ejection fraction enhanced from 33.1%to 50.3%,BNP significantly declined from 870.1ng/L to 196.6ng/L(P＜0.01),hs-CRP significantly declined from 28.1mg/L to 7.8mg/L(P＜0.01).Conclusion BNP and hs-CRP provide a good reference index for diagnosis and treatment in the PPCM.

Peripartum cardiomyopathy High sensitive C-reaction protein B type brian natriuretic peptide

2013-07-01）

（本文編輯：馬雯娜）

321100 蘭溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科（汪朝春），婦產(chǎn)科（楊群愛）