陸紅芳，顧躍明，馬偉偉

(浙江省平湖市第二人民醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314201)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是常見的腹腔鏡手術(shù)之一，已在基層醫(yī)院廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后切口疼痛仍是患者的主訴，部分患者需靜脈或肌肉注射止痛藥鎮(zhèn)痛。羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局麻藥，用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口鎮(zhèn)痛已有報(bào)道，但缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究[1－3]。筆者觀察了羅哌卡因切口浸潤麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的效果及患者各項(xiàng)功能恢復(fù)的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者56例，術(shù)前檢查均無明顯心肺肝腎等重要臟器功能不全，均排除慢性疼痛、消化性潰瘍、阿片類藥物依賴史、近期無非類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥服用史、既往無腹部手術(shù)史者。其中男17例，女39例;年齡28～65歲;體重45～85 kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級;術(shù)前診斷為急性膽囊炎膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉7例。隨機(jī)均分為兩組，各28例。兩組一般資料比較，差異無顯著性(P＜0．05)，具有可比性詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(X±s)

1．2 方法

患者施行全身麻醉、氣管插管，均采用四孔法，臍上緣與劍突下2 cm各作1 cm切口，右鎖骨中線肋緣下2 cm及右腋前線肋緣下2 cm各作0．5 cm切口，CO2氣腹充氣速度為1～2 L/min，術(shù)中氣腹壓力維持在14 mmHg。全部患者均在右腋前線肋緣下切口放置腹腔負(fù)壓球引流管。A組在手術(shù)結(jié)束時(shí)，切口局部注射0．596%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達(dá)制藥有限公司，規(guī)格10 mL∶19．2 mg，國藥準(zhǔn)字H20051074)，臍上方及劍突下各4 mL，余二孔各2 mL。B組未作術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者切口疼痛難忍時(shí)肌肉注射哌替啶針，每次劑量為1．2 mg/kg。兩組患者術(shù)后均無腹腔出血、膽漏、等并發(fā)癥，兩組均無死亡者。采用10 cm視覺模糊評分法(VAS)[4]，從 0分(無痛)至 10分(極度，無法忍受的疼痛)，評估術(shù)后 1，2，4，6，12，24 h 切口疼痛情況，觀察術(shù)后止痛藥應(yīng)用次數(shù)及應(yīng)用時(shí)段，并記錄患者術(shù)后惡心嘔吐情況及各項(xiàng)功能(肛門排氣、下床活動、飲食)恢復(fù)的時(shí)間。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以X±s表示，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組術(shù)后切口疼痛VAS評分(分，X±s)

表3 術(shù)后止痛藥使用次數(shù)及使用時(shí)段[例(%)]

表4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率及各項(xiàng)功能恢復(fù)時(shí)間

3 討論

雖然腹腔鏡手術(shù)的損傷明顯輕于開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)后患者還是可能經(jīng)歷相當(dāng)嚴(yán)重的疼痛。在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后第1個(gè)24 h，最痛的區(qū)域是右上象限和傷口[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的疼痛是由多種因素引起的，包括腹壁損傷、氣腹引起的腹壁擴(kuò)張、膈肌刺激、電凝鉤的使用、膽汁的滲漏等，其個(gè)體差異很大。臨床觀察表明，腹壁切口的疼痛仍是腹腔鏡術(shù)后患者主訴疼痛的主要原因。腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛的發(fā)生以早期為主，2～4 h為高峰，6 h后疼痛明顯減輕至可以忍受的程度，大部分患者不再需要止痛藥鎮(zhèn)痛。故術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵在于術(shù)后6 h內(nèi)。羅哌卡因作為一種長效的酰胺類局部麻醉藥，其麻醉效果與布比卡因相似，而毒性反應(yīng)明顯弱于布比卡因，具有低中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，這對手術(shù)患者尤為重要[6]，因此目前廣泛應(yīng)用于臨床。羅哌卡因的皮膚鎮(zhèn)痛時(shí)間長達(dá)4 h，涵蓋了腹腔鏡術(shù)后切口疼痛的高峰時(shí)段，故能有效緩解腹腔鏡術(shù)后的切口疼痛，減少術(shù)后止痛藥的運(yùn)用。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，A組術(shù)后切口疼痛VAS評分各時(shí)段明顯低于B組(P＜0．05)，A組4 h后VAS評分略有上升，考慮為羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用隨時(shí)間推移逐漸下降之故。B組2 h后VAS評分逐漸下降，6 h后下降明顯。A組術(shù)后止痛藥的使用次數(shù)明顯低于B組(P＜0．05)，A組共2例使用止痛藥，1例于術(shù)后1～2 h時(shí)段內(nèi)使用，患者主訴引流管口及右上腹疼痛難忍，考慮為腹腔引流管放置位置不當(dāng)所致，引流管拔出后疼痛即緩解，另1例為術(shù)后5～6 h時(shí)段內(nèi)使用，考慮已超過羅哌卡因作用時(shí)間，切口疼痛加劇之故。B組止痛藥的使用，75%(12/16)于術(shù)后1～4 h時(shí)段內(nèi)，18．8%(3/16)于術(shù)后5～6 h時(shí)段內(nèi)，與臨床觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口疼痛以早期為主相符合。術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率及各項(xiàng)生理功能的恢復(fù)時(shí)間兩組間的差別均無顯著性意義(P＞0．05)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在所有外科手術(shù)中所占的比例日益上升，而人們對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高，故術(shù)后鎮(zhèn)痛問題也日益受到臨床的關(guān)注。羅哌卡因局部浸潤用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，其效果明顯，副作用小，值得臨床推廣。

[1]熊章榮，唐延先．多瑞吉聯(lián)合羅哌卡因用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(7):643－645．

[2]何曉峰，思永玉，黃青青．羅哌卡因浸潤用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10(7):1 050－1 051．

[3]孫玉蕾，杜雪江．左布比卡因與羅哌卡因局部浸潤麻醉在控制腹腔鏡手術(shù)后疼痛的前瞻性研究[J]．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28(3):213－214．

[4]張理賓，李彥平，涂 嬋．急性疼痛前列腺素與VAS疼痛評分的相關(guān)性研究[J]．九江醫(yī)學(xué)，2007，22(4):11 －12．

[5]Jorge Cueto － Garcia，Moisés Jacobs，Michel Gagner．腹腔鏡外科學(xué)[M]．鄭樹森譯．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:33．

[6]張咸虎．羅哌卡因和布比卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較[J]．中國藥業(yè)，2011，20(9):70 －71．