華小琴（廣西區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）主要指細(xì)菌性肺炎，是ICU氣管插管患者最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，其發(fā)生率是普通患者的6～21倍，每輔助通氣1 d，發(fā)生幾率增加1%～3%，氣管插管達(dá)到3 d，發(fā)生幾率8.1%。死亡率比普通患者高2～10倍[1]。因此，對(duì)VAP進(jìn)行早期預(yù)防、及時(shí)診治以及進(jìn)行有效護(hù)理至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2009年1月～2011年12月進(jìn)行機(jī)械通氣92例患者中，并發(fā)VAP 36例。男22例，女14例，年齡16～96歲，機(jī)械通氣時(shí)間3～270 d?；仡櫡治霰窘M36例VAP患者痰培養(yǎng)結(jié)果，銅綠假單胞菌10例；鮑曼不動(dòng)桿菌8例；肺炎克雷伯菌6例；金黃色葡萄球菌3例；大腸埃希菌2例；熱帶假絲酶丹菌1例；嗜麥芽假單胞菌3例；糞腸球菌1例；真菌2例。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染協(xié)調(diào)小組制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》規(guī)定：機(jī)械通氣≥48 h，伴有新的或進(jìn)行性X線浸潤(rùn)性病變，需滿足咯膿性痰，體溫在38.5℃以上或35℃以下，白細(xì)胞在104/μl以上，伴有核左移或白細(xì)胞＜3×103/μl，氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落數(shù)大于等于106cfu/ml。

2 結(jié)果

本院36例VAP患者痰培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單胞菌10例，占27.78%；鮑曼不動(dòng)桿菌8例，占22.22%；肺炎克雷伯菌6例，占16.67%；金黃色葡萄球菌3例，占8.33%；大腸埃希菌2例，占5.56%；熱帶假絲酶丹菌1例，占2.78%；嗜麥芽假單胞菌3例，占8.33%；糞腸球菌1例占2.78%；真菌2例，占5.56%。

3 討論

3.1 交叉感染：ICU發(fā)生VAP的患者中有1/4的患者是因交叉感染導(dǎo)致，沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，沒有正確使用醫(yī)療器械等均有可能導(dǎo)致此病發(fā)生。ICU環(huán)境特殊，危重患者集中至此，患者同時(shí)還會(huì)合并有各種基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空間小，感染的機(jī)率比普通病房高2～10倍。機(jī)械通氣時(shí)容易受到嚴(yán)重感染，且為復(fù)合菌感染。3.2 藥物因素：ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生感染時(shí)常常表現(xiàn)為多重藥菌感染，且病情重，處理比較棘手。大量應(yīng)用抗菌藥物有可能會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染，這是導(dǎo)致VAP患者死亡的一個(gè)重要原因。

3.3 呼吸機(jī)管路污染：呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄生的一個(gè)重要部位，通過連續(xù)同步多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí)，環(huán)路的污染來(lái)自機(jī)械通氣患者氣道定植菌的逆擴(kuò)散，頻繁換呼吸機(jī)管道不僅無(wú)益于減少污染，而且VAP發(fā)生率可增加3倍。

3.4 口咽部分泌物的誤吸：呼吸機(jī)治療過程中發(fā)生VAP，其病原菌多來(lái)源于口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌逆行吸入。氣管導(dǎo)管氣囊上方常有多量分泌物積存。細(xì)菌常通過誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，而這些危重患者肺部防御機(jī)制往往較弱，不能清除病原菌，導(dǎo)致細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染。

3.5 免疫力下降：隨著老齡化的進(jìn)展以及醫(yī)療水平的提高，高齡患者越來(lái)越多，各種侵入性醫(yī)療手段也隨之增多，這些患者往往還伴有基礎(chǔ)疾病，分泌型免疫球蛋白普遍下降，使合并肺部感染的機(jī)會(huì)明顯提高。

3.6 預(yù)防及護(hù)理措施

3.6.1 預(yù)防交叉感染：洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡(jiǎn)便、最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一。

3.6.2 采取合理體位防止誤吸及細(xì)菌移植：患者一般半臥位在30°～45°（Drakulovic，1999）的循證醫(yī)學(xué)研究證明，半臥位可減少胃液反流，避免口咽部分分泌物吸入，是預(yù)防VAP的常規(guī)措施[2]。因此，將機(jī)械通氣患者置于半臥位是一種簡(jiǎn)單有效地減少口咽部細(xì)菌吸入下呼吸道引發(fā)VAP的重要措施。

3.6.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理：每天用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理4次。避免繼發(fā)肺部感染，長(zhǎng)期行機(jī)械通氣的患者，每周常規(guī)做口咽部及痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。

3.6.4 正確有效的吸痰：及時(shí)有效地吸出聲門下分泌物是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管及時(shí)清除氣管分泌物，負(fù)壓適當(dāng)，吸痰時(shí)氣管、口腔、鼻腔應(yīng)嚴(yán)格分開，吸痰管用一次換一次。如氣管切開，要保持切口清潔干燥，每天更換切口敷料2次，如有污染隨時(shí)更換。氣管套管口用兩層鹽水紗布覆蓋以防空間中的細(xì)菌、灰塵及異物吸入并保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)。

3.6.5 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒：呼吸機(jī)管道的污染是引起VAP的原因之一，傳統(tǒng)的方法是24 h更換一次管路，但臨床發(fā)現(xiàn)，頻繁的更換管路不僅不能減少VAP的發(fā)生，反而使VAP的發(fā)生增加。要定期排空集水器，避免倒流入肺，要倒入裝有0.2%的過氧乙酸消毒中集中處理，處理后要及時(shí)洗手，以防交叉感染。3.6.6 合理使用抗生素：合理使用抗菌藥物是預(yù)防獲得性感染和多耐藥菌株傳播的重要措施之一。應(yīng)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格地管理，筆者采用纖維支氣管鏡灌洗并局部注入敏感抗生素治療肺部感染，一定程度上提高了病灶局部的藥物濃度，取得了較為理想的殺菌效果，為控制感染貢獻(xiàn)出了應(yīng)盡的努力。

3.6.7 重視氣道的濕化：機(jī)械通氣患者，吸入的氣體如果沒有經(jīng)過呼吸道的濕化而直接進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，引起黏膜損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致痰夜阻塞，易發(fā)生VAP，我們用生理鹽水100 ml加慶大霉素8萬(wàn)U加a糜蛋白酶4000 U，氣管內(nèi)滴入，3～5 ml/次，間隔1～2 h，24 h不超過200 ml，痰夜黏稠者用5%碳?xì)渌徕c1～2 ml氣管內(nèi)滴入，可有效的清除氣管內(nèi)的分泌物，防止痰痂形成，減少繼發(fā)感染的發(fā)生。

3.6.8 減短機(jī)械通氣時(shí)間：每天評(píng)估拔管時(shí)可能會(huì)使氣管導(dǎo)管內(nèi)表面形成細(xì)菌生物膜，抗生素在殺細(xì)菌的時(shí)候存在較大困難，長(zhǎng)久寄居并間歇排除游離菌，導(dǎo)致反復(fù)感染，且難以控制。有研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%。機(jī)械通氣時(shí)間＜1周，VAP發(fā)生率為20.9%，機(jī)械通氣時(shí)間1～2周，VAP發(fā)生率為73.68%，＞3周者VAP發(fā)生率為83.33%[2]。所以凡能脫機(jī)者盡早脫機(jī)拔管。

隨著機(jī)械通氣在臨床的廣泛應(yīng)用，VAP的發(fā)生率日益增加。VAP的發(fā)生導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加，醫(yī)療費(fèi)用增多，采取積極有效地預(yù)防VAP的護(hù)理措施，才能有效地控制VAP的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 呂曉玲,章 艷,羅 群,等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(13)：1647.

[2] 張雅莉,耿穗娜,汪能平,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床與病原菌特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4)：453.