趙宇陽，賀玉泉（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130033）

高齡冠心病患者在手術(shù)治療中屬于特殊性群體，在左主干中具有較高的病變率，且左心室功能不完全，多支血管會(huì)出現(xiàn)病變情況。除此之外，高齡患者多伴隨著高血壓、腎功能損壞以及糖尿病等疾病，這些危險(xiǎn)因素均給手術(shù)治療帶來了風(fēng)險(xiǎn)，在治療結(jié)束后并發(fā)癥的發(fā)生率也極為高，所以對(duì)于高齡患者的病癥應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以治療[1-2]。回顧性分析2010年3月～2011年3月接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療50例高齡冠心病患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇50例高齡冠心病患者，男30例，女20例，年齡69～85歲，平均75.8歲。其中23例患者為69～73歲，18例患者為74～79歲，9例為80～85歲。冠心病合并糖尿病10例，合并高血壓14例，合并不穩(wěn)定心絞痛20例，合并心肌梗死3例，急性左心衰竭2例，慢性腎功能不全1例。1例為左前降支冠狀動(dòng)脈病變，9例為2支冠狀動(dòng)脈病變，25例為3支CA病變，15例伴隨著左主干狹窄。CA支架置入后8例患者復(fù)發(fā)心絞痛，1例為二次CABG。25例患者左心室射血分?jǐn)?shù)高于0.5，16例患者的分?jǐn)?shù)在0.4～0.5之間，9例患者的分?jǐn)?shù)低于0.4。手術(shù)實(shí)施前常規(guī)給予患者硝酸酯類藥品，而手術(shù)實(shí)施前的4～6 d則應(yīng)立即停止服用阿司匹林，對(duì)于心絞痛不穩(wěn)定的患者給予硝酸甘油做靜脈滴注，每天實(shí)行2次即可。本組50例患者均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)高齡冠心病患者先行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)下行CABG術(shù)，在患者胸部正中央位置做切口，靜脈肝素化后將遠(yuǎn)端的胸廓內(nèi)動(dòng)脈實(shí)行切斷工作。實(shí)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整在主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的插灌注管，在右心房置入二級(jí)靜脈引流管，而冠狀靜脈竇則實(shí)行逆向灌注管。阻斷主動(dòng)脈之后，通過主動(dòng)脈根部對(duì)心臟進(jìn)行灌注，誘發(fā)其因冷而停搏，而心臟停搏期間可吸引主動(dòng)脈的根部，應(yīng)利用冠狀靜脈竇行逆向間斷灌注措施，以便冷血停搏液，有利于對(duì)心肌起到保護(hù)性作用，血管橋和CA兩者的遠(yuǎn)端應(yīng)采取7或8縫線進(jìn)行持續(xù)性縫合措施，而在主動(dòng)脈開放后的部分近端阻斷則采取6縫線進(jìn)行連續(xù)性縫合工作。然后則對(duì)高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，切開心包之后，通過心包底部做縫置牽引線工作，同時(shí)調(diào)整好患者的體位，將血管顯現(xiàn)出來，待穩(wěn)定器將其固定之后則可行遠(yuǎn)端CA吻合術(shù)[2]。

2 結(jié)果

50例患者中，49例獲得痊愈，1例患者因伴隨著不穩(wěn)定心絞痛癥狀，所以要服用醫(yī)生給予的硝酸酯類藥物進(jìn)行有效性控制，其余患者的基本癥狀均得到了極大的改善，部分患者的癥狀甚至是完全消除，患者的心功能和活動(dòng)能力同樣也獲得了明顯的改善。50例患者在術(shù)后3個(gè)月～半年實(shí)行了心肌核素檢查，發(fā)現(xiàn)原缺血區(qū)域經(jīng)心肌灌注后均得以改善。53例患者手術(shù)結(jié)束后做超聲心動(dòng)圖的復(fù)查，發(fā)現(xiàn)左心室節(jié)段的收縮功能與LVEF都有了顯著地改善。

3 討論

在冠狀動(dòng)脈疾病中，通常會(huì)使用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)實(shí)施治療。本組治療結(jié)果表明，采用該手術(shù)治療高齡冠心病患者雖然存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后療效仍令人滿意，不僅改善了患者術(shù)后的生活治療，還減少了心血管意外事件的發(fā)生率[3]。該手術(shù)的主要特點(diǎn)是能夠降低手術(shù)過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾，同時(shí)能夠滿足手術(shù)實(shí)施前造影對(duì)血管的需求，特別是血管條件較差的患者，可進(jìn)一步保證吻合質(zhì)量的安全性和可靠性，在手術(shù)結(jié)束之后，對(duì)患者的隨訪結(jié)果也表明該手術(shù)的可靠性。采用冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療高齡冠心病患者應(yīng)注意程度的把握和適應(yīng)證的掌握，在對(duì)左心室實(shí)施手術(shù)過程中應(yīng)注意內(nèi)徑不可超出50 mm，若移植的血管內(nèi)無血液流過，則應(yīng)及時(shí)檢查兩端的吻合口，在確定沒有問題后，可利用無創(chuàng)傷的鉗將靜脈夾住，隨后在冠狀動(dòng)脈的近端吻合口做靜脈切口工作，注意切口不宜過大，若沒有充分的血液回流，可將小探針插入其中，探查冠狀動(dòng)脈吻合后是否暢通。一般情況下，冠狀動(dòng)脈在埋藏時(shí)通常較深，使得手術(shù)中的分離和顯露受到一定的影響，根據(jù)此類情況，觀察冠狀動(dòng)脈的表層肌肉和脂肪之間與靜脈走向相同的淺溝，利用手術(shù)刀在淺溝中將觸及到的硬化動(dòng)脈做分離工作，有利于動(dòng)脈的顯露，采取及時(shí)有效的手術(shù)措施。而靶血管具有良好條件的患者可優(yōu)先選用。手術(shù)對(duì)患者無明顯的損傷，且術(shù)后恢復(fù)較快。

[1]肖志斌,張 永,姚健民,等.連續(xù)35例80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)無死亡的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].臨床心血管病雜志,2010,28(10):793.

[2]鄭居兵,李 揚(yáng),屈 正,等.343例體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)早期療效分析[J].臨床心血管病雜志,2011,23(1):91.

[3]徐 明,陳緒軍,陳 鑫,等.巨大左心室而無室壁瘤冠心病患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,22(1):86.