付辛芳，薛梅苓，劉 泳，馮琴琴，付曉娟（.兵器工業(yè)5醫(yī)院，陜西 西安 70065；.陜西省西安昆侖醫(yī)院，陜西 西安 70063）

臨床藥師參與臨床藥物治療過程，開展以患者為中心，以合理用藥為目的的藥學服務(wù)，日益受到重視。文章通過對1例社區(qū)獲得性肺炎患者的藥學服務(wù)實踐，探索臨床藥師開展臨床藥學工作的思路、方法和模式，與同行交流，旨在于提高臨床藥師的藥學服務(wù)水平，促進合理用藥。

1 病歷摘要

患者，男，55歲，因咳嗽、咯痰、發(fā)熱2 d入院。2 d前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯黃白痰，量不多，右側(cè)胸痛，咯后加重，無明顯胸悶、心悸、氣短，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。為進一步診治來我院。既往無高血壓、冠心病、糖尿病史，10年前曾患有肺結(jié)核，否認藥物和藥物不良反應(yīng)史。入院檢查：T 38.8℃，Bp 90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙肺呼吸音低，散在濕啰音；血常規(guī)：WBC 30.6×109/L，NEU%：87.6%；胸部CT：右肺上葉、中葉、左肺上葉、雙肺下葉肺炎，多發(fā)纖維化灶；血氣分析+電解質(zhì)：在吸氧3 L/min，pH值7.48，PaO262 mm Hg，PaCO231 mm Hg，SpO293%，K+3.1 mmol/L；連續(xù)3次痰培養(yǎng)均未檢出致病菌；腎功正常。入院診斷：雙側(cè)肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

初始治療方案及分析：①吸氧1～2 L/min；②注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2:1）3.0 g加5%葡萄糖500 ml，靜脈滴注，2次/d；③注射用阿奇霉素0.5 g加5%葡萄糖500 ml，靜脈滴注，1次/d；④利巴韋林注射液0.5 g加5%葡萄糖250 ml，靜脈滴注，1次/d；⑤氨溴索注射液30 mg，霧化吸入，每8小時；⑥10%氯化鉀注射液7 ml加5%葡萄糖250 ml，靜脈滴注，1次/d。用藥分析：社區(qū)獲得性成人肺炎（雙側(cè)），1型呼吸衰竭，高熱，病情重，住院治療但不需ICU，由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率60%以上，且多成高水平耐藥，因此不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類，在臨床診斷建立1 h內(nèi)開始經(jīng)驗治療，要求覆蓋前幾位主要病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌。選用第三代頭孢菌素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）加大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素），合理；用氨溴索注射液霧化吸入療法可濕化呼吸道，稀釋痰液使之易于排出，有利于肺炎治療，但用注射液直接代替霧化吸入劑型，其劑量（濃度）、療程尚無標準，其安全性有待關(guān)注；氯化鉀調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡以及吸氧支持治療也是必要的，較合理；利巴韋林注射液0.5 g加5%葡萄糖250 ml，臨床依據(jù)不足（血像高），另外其濃度2 mg/ml較大，應(yīng)為1 mg/ml，欠合理，且其用法為1次/d，靜脈滴注，按照說明書應(yīng)為2次/d，靜脈滴注。

初始藥物治療監(jiān)護計劃：①在抗生素治療開始前留取痰標本，并及時送檢，力爭目標治療；②在臨床診斷建立1 h內(nèi)開始經(jīng)驗抗感染治療；③每天查房，評估治療效果及藥物不良反應(yīng)；④指導護士正確使用藥物，特別是液體的配置和輸注過程；⑤用藥教育：應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉期間及用藥后1周，禁飲酒（含酒的飲品、藥品），避免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)；提醒護士及患者注意觀察體表是否出現(xiàn)皮膚瘙癢、出血點及瘀斑現(xiàn)象（頭孢哌酮舒巴坦鈉有出血的不良反應(yīng)）；指導患者霧化吸入的正確方法。

藥物治療過程的藥學服務(wù)：第1天：①就初始治療方案與醫(yī)生溝通：雙側(cè)肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，病情重，二聯(lián)抗感染，選藥有指征，用法、用量、溶媒、濃度正確，醫(yī)生與臨床藥師一致；臨床藥師建議痰培養(yǎng)+藥敏，醫(yī)生采納；臨床藥師認為用利巴韋林注射液抗病毒，依據(jù)不充分，欠妥，且濃度2.0 mg/ml較大，宜暫停使用，醫(yī)生同意明日停用；②監(jiān)護液體的配置：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，因其在水溶液和室溫狀態(tài)不穩(wěn)定；③監(jiān)護輸注過程：內(nèi)酰胺類殺菌劑和大環(huán)內(nèi)酯類抑菌劑聯(lián)合使用從作用機制的角度不盡合理，治療社區(qū)獲得性肺炎為覆蓋常見病原菌時二者聯(lián)合使用。臨床藥師應(yīng)建議護士先輸頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉再輸阿奇霉素。

第3天查房：患者仍咳嗽、咯少量白痰，右側(cè)胸痛，咯后加重，體溫降至正常，表明抗感染治療有效。但頭昏、乏力、食納差、夜休差、血壓低。

臨床藥師認為：①在抗感染、對癥支持治療基礎(chǔ)上加用生脈注射液（紅參、麥冬、五味子），氣陰雙補，臨床經(jīng)驗性常用于治療低血壓，醫(yī)生采納；醫(yī)囑為生脈注射液40 ml加0.9%氯化鈉溶液250 ml，臨床藥師認為用生理鹽水做中藥制劑的溶媒，易發(fā)生鹽析，建議溶媒換為5%葡萄糖；并指導護士中藥注射劑靜脈滴注速度不宜過快，不宜靜脈推注，不宜與其他藥物同一容器使用；②化痰藥氨溴索吸入霧化+靜脈推注，臨床藥師建議給藥途徑取其一即可，醫(yī)生未采納。

第6天查房：患者咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)，胸痛減輕，頭昏、乏力好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，食納、夜休改善，大小便正常、查體：神志清，精神好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音低，仍能聞及散在濕啰音，心律齊，未聞及雜音；血常規(guī)：WBC 9.94×109，NEU% 76.6%。腎功、電解質(zhì)無明顯異常；痰培養(yǎng)未檢出致病菌。病情好轉(zhuǎn)，血象下降，經(jīng)驗治療有效，繼續(xù)原方案治療，臨床藥師與醫(yī)生一致。

第10天查房：患者間斷咳嗽，咯少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，食納、夜休尚可，大小便正常。查體：神志清，精神尚可，雙肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音，心律齊，未聞及雜音。胸部CT表現(xiàn)為吸收期改變，經(jīng)治療臨床癥狀基本消失，病情穩(wěn)定，臨床藥師認為可停用抗生素。停用抗生素的指證為：至少用藥5 d，退熱后48～72 h，僅有不多于一項的CAP相關(guān)體征未恢復(fù)正常。醫(yī)生未采納；考慮到二連用藥加重患者經(jīng)濟負擔及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉長時間使用增加出血的不良反應(yīng)，臨床藥師又提出應(yīng)用集束化策略，主張用1種廣譜抗生素治療細菌性肺炎可能的病原菌（單藥治療），根據(jù)我國CAP診斷和指南，建議選用左氧氟沙星注射液繼續(xù)抗感染，醫(yī)生采納[1-2]。

出院用藥及健康教育：第14天查房，患者無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱、胸痛，夜休尚可，大小便正常。查體：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，病情好轉(zhuǎn)，次日可出院。臨床藥師囑出院后：①戒煙戒酒；②注意休息，加強營養(yǎng)；③不適，及時咨詢臨床藥師或醫(yī)生；④1周后門診復(fù)診。

2 小結(jié)

臨床藥師通過干預(yù)1例社區(qū)獲得性肺炎患者的用藥治療全過程，優(yōu)化治療方案，監(jiān)護用藥細節(jié)，提高療效而節(jié)約醫(yī)藥資源、降低治療成本，得到醫(yī)護和患者認可，體現(xiàn)了臨床藥師參與臨床治療的重要性；臨床藥師必須具備選擇適合的臨床診療指南（CPG）的能力；臨床藥師需監(jiān)護臨床藥物治療方案和療效評估，減少不良事件發(fā)生。

[1] 何禮賢.抗生素臨床應(yīng)用管理構(gòu)架、技術(shù)支持體系與策略[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2012,9(6):14.

[2] 文愛東.抗生素規(guī)范化及個體化應(yīng)用指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:235.