李玉玲

（解放軍第88醫(yī)院 血液腫瘤一科，山東 泰安 271000）

化療是當今治療惡性腫瘤的三大常規(guī)手段之一，目前有超過50種的細胞毒藥物臨床用于腫瘤患者的治療?；熕幬锏牟粩嚅_發(fā)與應用，使很多腫瘤患者的生存時間得以延長，生活質(zhì)量得以提高。多數(shù)化療藥物在抑制或殺傷惡性腫瘤細胞生長的同時，對正常的細胞也存在不同程度的損害，對機體正常的組織器官的損害尤為嚴重。腫瘤科護士由于在護理、操作過程中會接觸多種化療藥物，嚴重影響其身體健康。近年來我國腫瘤患者有逐年增多的趨勢，腫瘤科護士在護理、操作過程中接觸的化療藥物的種類和劑量也呈增長趨勢。有關資料［1］表明，護士在配制化療藥物過程中，其周圍空氣中能夠檢測出致癌物質(zhì)原型，護士的尿液中也能檢出致突變物質(zhì)，甚至是藥物原型，且持續(xù)5d才能消失。本文主要從日常工作中醫(yī)護人員常見的職業(yè)暴露途徑及化療藥物對醫(yī)護人員的危害等方面入手，探討合理有效的防護措施。

1 化療藥物對醫(yī)護人員的危害

1.1 破壞人體免疫系統(tǒng) 由于化療藥物識別性差，在殺傷或抑制癌細胞的同時，對正常組織器官造成損害，破壞人體的免疫系統(tǒng)?？拱┧幬锉旧硪彩侵掳┪镔|(zhì)，長期接觸抗癌藥物，會影響機體的造血系統(tǒng)，誘導正常細胞惡性分化，進而惡變?yōu)閻盒粤馨土?、白血病等。腫瘤科護士在配藥和給藥時，與化療藥物頻繁接觸，會導致化療藥物在體內(nèi)積蓄作用而產(chǎn)生安全隱患。Bouraoui等［2］發(fā)現(xiàn)，化療藥物可能使護士的淋巴細胞染色體突變，姐妹染色體交換頻率增大，DNA斷裂增多。長期接觸化療藥物，會導致心肌炎、易失眠、免疫系統(tǒng)受損，如出現(xiàn)疲憊乏力、抵抗力下降、易感冒、注意力不集中等。

1.2 對骨髓的抑制 骨髓細胞是人體中最活躍的細胞種類之一，對化療藥物很敏感。化療藥物對骨髓有很強的抑制作用。有統(tǒng)計［3］報道，長期接觸化療藥物的護士有42%出現(xiàn)外周血白細胞下降，有33%外周血小板下降，血中粒細胞和單核細胞凋亡凋亡率明顯高于無化療藥物接觸者。

1.3 對生殖系統(tǒng)的影響 國內(nèi)外流行病學的調(diào)查［4］表明，護士孕前和孕期接觸化療藥物對胚胎和胎兒的生長發(fā)育會產(chǎn)生不良影響。直接接觸化療藥物的孕婦，流產(chǎn)和畸胎的危險性顯著增高。研究［5］發(fā)現(xiàn)，懷孕最初3個月內(nèi)接觸化療藥物者流產(chǎn)率是未接觸者的2倍，可致胎兒心臟缺陷、唇裂、腭裂；妊娠中后期接觸化療藥物可致流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、各類白細胞減少等。另外，接觸化療藥物可導致婦女月經(jīng)不調(diào)、女性不孕等。Shortidge等［6］研究顯示，接觸大劑量化療藥物的護士其月經(jīng)周期較小劑量職業(yè)接觸者有明顯改變。

1.4 對皮膚有毒害作用 化療藥物可使患者的皮膚出現(xiàn)皮膚充血、皮疹、干燥、紅斑、色素沉著以及淺表的潰瘍等癥狀，嚴重時可導致糙皮病或剝脫性皮炎等。

1.5 脫發(fā) 長期接觸化療藥物還容易導致脫發(fā)?？梢鹈摪l(fā)的化療藥物作用靶標是包括腫瘤細胞在內(nèi)的迅速分裂的細胞，而人體的毛囊細胞總是在不停地分裂。由于化療藥物不能區(qū)分腫瘤細胞和正常增生的細胞，在配制藥物及處理廢棄物時將會污染空氣并可能被操作者吸入，因而長期接觸可出現(xiàn)脫發(fā)。

1.6 對心理的影響 護理行業(yè)人員嚴重缺編，工作負荷大，生活不規(guī)律，休息時間少；隨著社會進步，患者維權意識的提高，對康復的期望值不斷提高，給醫(yī)護人員帶來了更大的心理壓力等。

2 國內(nèi)外腫瘤科護士的防護現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院重視程度和管理力度不夠，防護措施不健全 腫瘤護理管理起步晚，特別是護理防護制度和防護措施處于開始階段，還沒有形成一套完整的體系，對抗腫瘤化療藥物缺乏規(guī)范的管理。目前，國際上較通用的藥物使用管理模式是科學的集中式管理，即由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員在防護設備齊全的配液中心負責化療藥物的配制和供應，既能保證配制藥液的質(zhì)量、節(jié)省人力和資源，也最大限度地限制了抗腫瘤藥物接觸人群和空間，有利于職業(yè)安全和環(huán)境保護。我國目前有醫(yī)院專門建立了靜脈輸液中心，有專業(yè)護士配制化療藥物，采用集中科學管理［7］。毛秀英等［8］調(diào)查多家醫(yī)院結(jié)果報告，大多數(shù)化療藥物配制多以分散式管理為主，不設化療配藥中心，穿防護服、戴護目鏡者極少，未能正確使用乳膠手套和聚乙烯手套，未使用全密閉輸液系統(tǒng)，醫(yī)療廢棄物未能存放在帶蓋容器里的占大多數(shù)。生物安全柜的配置和使用率較低，未使用全密閉輸液系統(tǒng)，醫(yī)療廢棄物未能存放在帶蓋容器并處理不當。另外，目前國內(nèi)有很多醫(yī)院存在化療廢棄物與普通醫(yī)療垃圾混放的現(xiàn)狀。

2.2 腫瘤護理起步晚，防護意識差 調(diào)查［9］表明，國內(nèi)護士學校普遍未設置職業(yè)安全防護教育課程，也沒有相應教材。腫瘤科護士對腫瘤藥物毒性分類、職業(yè)暴露風險、規(guī)范的防護操作流程和意外事故緊急處理預案等沒有充分掌握。臨床護士的自我防護意識普遍較弱，對有關職業(yè)危害及化療藥物知識學習不夠、了解不足、不系統(tǒng)、不全面。

3 腫瘤科護士職業(yè)暴露途徑

3.1 配制藥液 楊理等［10］調(diào)查中顯示，大多護士配制化療藥物是在普通的治療室進行，不符合職業(yè)衛(wèi)生防護要求。醫(yī)護人員在進行配藥時，未能按化療藥物配制操作規(guī)程執(zhí)行，可能會造成藥物包裝破損或其他導致化療藥物外漏與揮發(fā)，從而造成周圍環(huán)境污染。陳瓊芳等［5］調(diào)查顯示，臨床護士每周都會被化療藥物溢到身上1次。徐波［11］調(diào)查中表明，在腫瘤藥房和門診患者治療區(qū)的工作臺表面上檢測到了環(huán)磷酰胺，濃度為0.05～0.35mg／cm2。

3.2 輸注化療藥物 護士在為患者執(zhí)行化療藥液輸液或注射，醫(yī)生在為患者執(zhí)行化療藥物鞘內(nèi)注射等臨床操作時，除戴口罩外通常不會采取其他任何防護措施，這樣會導致藥液不慎濺在皮膚上或眼內(nèi)的危險。注射器內(nèi)多余的藥液被擠出，用過的安瓿或瓿蓋（通常剩有藥液）投入垃圾中，都可能導致藥液散發(fā)到空氣中。未將化療藥液放在專用的塑料袋內(nèi)集中封閉處理，也會使藥液污染環(huán)境而被吸收。青艷連等［12］研究表明，大部分腫瘤科采取的是化療藥與其他藥品同一藥柜或冰箱混放的形式，這樣可能會造成周圍環(huán)境污染。另外，由于護士在固定的崗位中工作，接觸化療藥物種類和藥物暴露指數(shù)對護士白細胞減少有明顯影響，較明確地反映了抗腫瘤化療藥物接觸量與白細胞減少之間的化療藥物毒性劑量反應關系［13］。

3.3 處理患者排泄物 代謝產(chǎn)物從腸道內(nèi)排出大約在化療后的7d，如不注意防護，患者的排泄物、嘔吐物、體液也很容易暴露造成被動吸收。護士在接觸患者的排泄物時要用帶有蓋子的器具盛裝?；熀蟮幕颊呤褂玫钠骶哂眠^后要反復沖洗，不得在病房停留很長時間［13］。

4 護理人員的職業(yè)防護措施

4.1 加強管理，提供齊全的防護設備 醫(yī)院領導應高度重視化療對腫瘤科護士的職業(yè)危害，護理管理部門作為護理人員的直接管理者，應加強靜脈輸液工作中各個環(huán)節(jié)的管理，對特殊藥物的管理制度和操作流程不斷進行更新和完善。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀制定出《化療藥物配制操作流程》、《化療藥物的使用及廢棄物處理程序》等，從制度層面保障護理操作的規(guī)范性［14］。制訂嚴密的職業(yè)安全防護措施，配備充足的防護設施及用品，如成立靜脈配制中心、使用化療藥集中管理模式、逐漸以集中管理代替分散管理。堅持標準預防，認真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格遵守操作規(guī)程，將職業(yè)防護列入護理常規(guī)。重視對新護士和低年資護士的培訓和管理，對新護士應進行放、化療職業(yè)防護和操作規(guī)程的崗前培訓，使他們一開始就重視職業(yè)防護，嚴格遵守操作規(guī)范［15］。設立安全的污物、排泄物處理系統(tǒng)。為減少化療危害，工作人員與患者應分開使用衛(wèi)生間，病房應使用帶蓋痰盂。

4.2 建立護士健康檔案 醫(yī)院應定期對腫瘤科護士進行健康檢查，每半年進行一次健康體檢，包括肝腎功能、血常規(guī)、胸透，重點觀察血小板、白細胞計數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶有無異常，以便對疾病早發(fā)現(xiàn)早治療［15］。護理部應制定腫瘤科護士輪轉(zhuǎn)計劃，對孕期或哺乳期護士應暫時調(diào)離接觸腫瘤藥物的環(huán)境，避免對其胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響。

4.3 做好護士崗前規(guī)范化培訓和職業(yè)健康教育工作 美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會明確指出，從事設計腫瘤治療工作的醫(yī)、藥、護等人員必須進行崗前知識的培訓，內(nèi)容包括腫瘤藥物的詳細介紹及各種治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用等，通過系統(tǒng)學習，取得合格證書后方能從事化療操作相關工作。醫(yī)院應加強崗前職業(yè)安全防護知識培訓，提高自我防護意識［16］。醫(yī)院應對護理人員進行專業(yè)培訓，將化療的基礎理論知識、不良反應及預防處理、化療潛在的職業(yè)危害和防護措施作為培訓內(nèi)容，以提高護士對職業(yè)健康教育的認識，自覺維護醫(yī)療護理安全［17］。制定合理的防護措施，促使護士掌握并規(guī)范化療操作流程。對護士進行職業(yè)安全意識培訓，改變過去護理教育只強調(diào)為患者服務不怕臟不怕累的觀念，樹立關愛患者、關愛自己的觀念，保護好自己才能更好地服務于患者。同時，護士還需加強心理學和心理護理基礎知識學習，樹立正確的人生價值觀，提高其生理和心理素質(zhì)，培養(yǎng)自信心，保持樂觀的情緒，以積極的態(tài)度面對壓力［18］。研究［19］顯示，對腫瘤科職業(yè)接觸化療藥物的護士進行防護干預可增強護士的防護意識，轉(zhuǎn)變不良操作行為。

4.4 規(guī)范化療藥物配制流程，集中配制減少危害（1）操作前生物安全柜內(nèi)紫外線消毒30min，吹風10min。（2）護士配藥時應穿滲透性差的一次性長袖防護服，戴N95口罩、帽子和雙層手套，必要時戴眼罩或護目鏡。配藥室內(nèi)保持空氣流通，選擇在避風處或背風進行。（3）治療臺面鋪一層一次性防護墊，每次操作完畢更換。打開安瓿時用紗塊包裹，抽吸藥液時注意對安瓿減壓防止藥液濺出，抽吸不超過3／4。抽吸藥液時防滲漏，向瓶內(nèi)注藥時，先從氯化鈉注射液的輸液瓶中抽出足量的空氣，可利用負壓注入化療藥溶液，減少了藥液彌散所導致的污染［20］。（4）抗腫瘤化療藥的安瓿及所用的一次性物品應丟進有“細胞毒性廢棄物”標志的防漏密封容器內(nèi)，按有關規(guī)定處理。（5）操作完畢用清潔劑擦拭工作臺，用洗手液在流動水下徹底洗手。（6）化療藥物單獨放置，不與其他藥物混放。

4.5 化療廢物的處置 醫(yī)院應加強化療廢棄物的管理，與其他垃圾分開.根據(jù)我國《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，醫(yī)院應當將醫(yī)療廢棄物集中并進行分類存放和統(tǒng)一處理。同時，為防止化療藥物污染室內(nèi)空氣，凡接觸化療藥物的用具，如操作中使用的注射器、輸液器、輸液袋、敷料及放置化療藥物的安瓿等物品應采用堅固防漏帶蓋的容器收集，并在上面標明“細胞毒性廢棄物”，由專人做毀形焚燒處理［21］?；熀蠡颊呤褂玫乃?、抽水馬桶用后反復用水沖洗，尿液、糞便、嘔吐物、分泌物及其他體液均應按污物處理。清理時需戴手套、穿隔離衣，完畢后用肥皂徹底洗手?；熕幬锸褂眠^程中的污水，應先在院內(nèi)污水處理系統(tǒng)中對細胞毒劑進行滅活或化學破壞后，再排入下水系統(tǒng)。非一次性物品如隔離衣、褲等應與其他物品分開放置，高溫處理。

5 小結(jié)

化療藥物對人體的危害較大，要減少和降低醫(yī)護人員的職業(yè)危害，必須制定一整套包括組織、技術、醫(yī)學措施及健康管理的防護方案。加大抗腫瘤藥物防護知識宣傳，提高護理人員健康防護意識，是減少職業(yè)性損傷的關鍵。

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