蘇崇德，于龍，徐學軍，王瑞峰，鹿鵬，劉沖，艾卿，趙靜靜，吳向利，牛建偉，常鵬飛

顱腦術后繼發(fā)癲癇的外科治療(附25例臨床分析)

蘇崇德，于龍，徐學軍，王瑞峰，鹿鵬，劉沖，艾卿，趙靜靜，吳向利，牛建偉，常鵬飛

目的探討顱腦術后繼發(fā)的難治性癲癇的術前評估方法及適應證選擇，總結二次開顱手術切除致癇灶的經驗，以提高顱腦術后繼發(fā)癲癇的治療效果。方法2005年1月－2012年5月行手術治療的顱腦術后繼發(fā)癲癇患者25例，術前認真評估，仔細詢問病史，并行視頻腦電圖(V-EEG)檢查，每位患者均接受發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖檢查，或顱內埋置硬膜下電極。根據(jù)腦電圖、MRI、CT平掃及加強掃描確定癲癇病灶。手術按原顱腦手術切口入路，切開硬腦膜，充分顯露腦瘢痕區(qū)，采用皮層電極詳細探測致癇灶棘波區(qū)的位置及范圍，在顯微鏡下一并切除腦組織瘢痕和致癇灶，切除后再次采用皮層電極監(jiān)測，直到腦電節(jié)律正常為止。結果25例手術均順利，無死亡病例，無嚴重手術并發(fā)癥。術后隨訪6個月～7年，發(fā)作控制Engle Ⅰ級18例，Engle Ⅱ級5例，Engle Ⅲ級2例；18例(72%)無發(fā)作，其中9例已停藥。結論顱腦術后繼發(fā)癲癇藥物治療效果欠佳，二次開顱手術可取得滿意療效。

神經外科手術；癲癇；創(chuàng)傷后；手術后并發(fā)癥

癲癇發(fā)作是神經外科術后的常見并發(fā)癥，雖然 大部分患者可通過抗癲癇藥物治療控制發(fā)作，但是仍有20%～30%的患者藥物不能控制，發(fā)展為難治性癲癇。二次開顱手術切除致癇灶是治療難治性癲癇的有效方法，但關于此類患者術前評估及預后的研究資料有限。2005年1月－2012年5月空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院癲癇中心對540例癲癇患者行開顱手術治療，其中25例為顱腦術后繼發(fā)性癲癇，經抗癲癇藥物治療無效，選擇再次開顱手術切除致癇病灶，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況 25例顱腦術后繼發(fā)性癲癇患者中男18例，女7例，年齡11～36歲。其中顱腦外傷術后12例，腦膜瘤術后6例，腦血管畸形出血術后3例，膠質瘤術后3例，腦膿腫切除術后1例，術后時間2～20年，術后繼發(fā)癲癇均經系統(tǒng)抗癲癇藥物治療(多種藥物聯(lián)合治療)，但療效不佳，癲癇內科診斷為藥物難治性癲癇，選擇二次開顱手術治療。

1.2 術前評估 由癲癇內科醫(yī)師、心理學醫(yī)師、影像學醫(yī)師、腦電醫(yī)師和神經外科醫(yī)師參加病例討論，進行術前評估。①25例患者術前均行心理學評估，包括韋氏成人智力測查、韋氏記憶測查、韋氏兒童智力測查、明尼蘇達人格測查和計算機多項測量診斷系統(tǒng)。②所有患者均行頭顱MRI、MRA檢查。核磁所見：原皮瓣頭皮脂肪層不連續(xù)，切口下方腦組織部分缺如，可見片狀長T1長T2異常信號影，局部邊緣可見T2低信號環(huán)，病灶邊界清晰，信號均勻，壓水像呈低信號影，周圍可見斑片狀異常高信號，部分患者腦室變形；注入GD-DTPA后，1例有增強信號，其余患者未見異常強化信號。顱骨缺損患者需拍頭顱平片和頭顱CT，術前行顱骨缺損計算機三維重建，準備鈦合金顱骨修補材料。③25例患者均行頭皮視頻腦電圖(V-EEG)監(jiān)測(美國Bio-Logic Systems腦電監(jiān)測系統(tǒng))，監(jiān)測到癇性發(fā)作最短4h，最長5d。發(fā)作間期腦電圖示病灶側棘波、尖波、棘慢波或慢波發(fā)放。發(fā)作期腦電圖提示發(fā)作起源在原手術部位一側半球。3例行顱內電極埋置，1周內監(jiān)測到發(fā)作。④5例患者行腦磁圖檢查。患者于安靜狀態(tài)下記錄自發(fā)腦磁波，對發(fā)作間期癲癇波進行標記及分析，確定癲癇放電起源區(qū)，結果顯示致癇病灶位于原手術創(chuàng)面周圍。

1.3 手術方法 手術在全麻下進行，基本按原切口進入，顱骨鉆孔擴大原骨孔，必要時擴大原切口。術中需仔細分離硬腦膜，盡量避免損傷，從原硬腦膜切口遠端切開硬腦膜，顯微鏡下仔細分離硬腦膜與腦組織粘連的纖維條索。手術中減輕麻醉深度，監(jiān)測腦電圖，用條狀電極、片狀電極或深部電極探尋致癇灶。確定切除致癇灶的范圍，鏡下切除腦組織瘢痕，直至正常腦組織出現(xiàn)。切除致癇病灶完畢后再次測腦電圖，如果局部皮質仍有明顯的持續(xù)棘波、尖波發(fā)放，則在確定不影響語言、運動和初級感覺功能的前提下，再次擴大切除范圍，直至腦電圖癲癇波消失。顯微鏡下嚴密止血，縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。由于硬腦膜與顱骨、腦組織粘連，二次開顱手術時易致硬腦膜破裂，縫合時可用顳肌筋膜或人工硬腦膜修補缺損的硬腦膜。對6例外傷開顱血腫清除去骨瓣減壓術后患者同時進行了顱骨修補。2例顱腦外傷患者為第3次手術，切除癲癇病灶以后，去除原修補材料，改用鈦網修補。術后硬腦膜外放置引流管，24h～7d后拔管。術中應避免損傷腦室壁以防止腦室開放。手術后除一般顱腦術后常規(guī)處理外，同時給予抗癲癇藥物，先肌內注射苯巴比妥0.1g，3次/d，逐天減量；從患者清醒能進水開始口服抗癲癇藥(單藥或雙藥)，用藥2～7年。

1.4 術后隨訪，所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6個月～7年，采用Engle分級方法評價術后療效。

2 結 果

25例患者行二次開顱手術，其中額葉13例(52%)，顳葉7例(28%)，頂枕部5例(20%)。2例左額葉、1例左頂葉手術患者術后右側肢體肌力Ⅰ－Ⅱ級，2周后恢復至Ⅳ級，半年后復查肌力Ⅴ級。20(80%)例患者術后伴高熱(1～2周)，經腰椎穿刺、對癥處理后體溫降至37℃以下。無手術后死亡患者。手術后發(fā)作控制Engle Ⅰ級18例，Engle Ⅱ級5例，Engle Ⅲ級2例，其中術后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者共18例。術后18例(72%)只服用1種抗癲癇藥物，其中9例(36%)已停用抗癲癇藥物，部分患者已正常工作，其中2例患者已領取駕照；5例患者服用2種抗癲癇藥物；2例額葉病灶切除術后的患者發(fā)作仍較多，服用3種抗癲癇藥物。

術后病理結果示1例為腦膜瘤術后復發(fā)，其余24例病理報告顯示膠質細胞增生，小血管增生，毛細血管擴張，合并出血性毛細血管擴張，周圍復合顆粒細胞集聚，含鐵血黃素沉積等。

3 討 論

顱腦術后繼發(fā)癲癇是神經外科手術后最嚴重的并發(fā)癥，且與手術存在直接相關性[1]。研究顯示顱腦術后癲癇中37%發(fā)生于手術后1周，77%發(fā)生于1年內，92%發(fā)生于2年內，約41%可能遺留慢性癲癇[2]。近年來顱腦外傷發(fā)病率呈增加趨勢，導致外傷后癲癇發(fā)生率亦相應增高[3-6]。本組中有12例為顱腦外傷術后癲癇，這些患者在第1次手術前均有癲癇發(fā)作。 腦腫瘤引起癲癇發(fā)作是由于幕上腦腫瘤呈膨脹性生長，對周圍腦組織產生刺激、壓迫和破壞所致。其中大腦半球凸面和矢狀竇旁腦膜瘤，位于額頂情感區(qū)、運動感覺區(qū)或顳葉腦膜瘤均可導致癲癇發(fā)作[7]，術后癲癇發(fā)生率高。額頂葉膠質瘤、腦膿腫和慢性硬膜下血腫術后發(fā)生率也很高[8]。但真正的發(fā)病機制還不完全清楚，通常認為是由于局部瘢痕和致癇灶形成引起癲癇發(fā)作。

一般認為顱腦術后下列因素可影響腦細胞的生物電活動，可能與癲癇發(fā)作有關[9]：①手術引起腦組織損傷和結構改變，促使腦細胞過度放電；②血液循環(huán)改變；③血-腦脊液屏障破壞；④瘢痕形成和膠質增生；⑤神經元-膠質關系的破壞；⑥生物化學遞質改變等。

顱腦術后癲癇發(fā)作的治療以抗癲癇藥物單藥或雙藥聯(lián)合應用為主，多數(shù)患者可得到有效控制，其藥物使用可參考中國抗癲癇協(xié)會最新制定的顱腦手術后抗癲癇藥物治療專家共識[10]，但是約1/3的患者會發(fā)展為藥物難治性癲癇，且這部分患者癇性發(fā)作的頻率較高，嚴重影響生活質量。對于這部分患者，經過嚴格的術前評估，選擇合適的手術方式，進行致癇灶切除可有效控制癲癇發(fā)作。本研究顯示二次開顱手術治療難治性癲癇療效較好，術后好轉率達72%，但手術前要嚴格選擇適應證，并請多學科會診，進行細致的術前評估。

根據(jù)本組經驗，我們認為對顱腦術后繼發(fā)難治性癲癇進行術前評估時，應分別采取以下措施：①病史及臨床癥狀學分析。有開顱手術史，第一次手術前即有癲癇發(fā)作史，第一次手術后2年以上規(guī)范化服用抗癲癇藥物效果仍不佳者應考慮進行二次開顱手術治療。②MRI檢查?？擅鞔_顯示手術后軟化灶，尤其是T2壓水像在正常腦組織和軟化灶之間的低密度改變多為致癇灶，應盡量切除。③視頻腦電圖檢查。術前要根據(jù)發(fā)作期視頻和腦電圖明確定位。另外對于病灶位于運動、感覺及語言等功能區(qū)者應在顱內埋置刪狀電極片或深部電極，術中采用電刺激確定要保留的腦組織。腦磁圖在這部分患者中有較高的應用價值，有助于確定致癇灶，濾過一些非致癇灶。

此外，根據(jù)本組經驗，我們認為二次開顱手術原則上要從原切口進入，由于頭皮、原顱骨孔與硬腦膜廣泛粘連，有時切開頭皮時即有腦脊液流出，故應仔細分離硬腦膜與腦組織的粘連，必要時可在顯微鏡下分離。致癇皮質質地較硬，呈灰黃色，在顯微鏡下行手術切除時應達正常腦組織。切除致癇灶時，應根據(jù)術中腦電圖確定切除范圍。處理功能區(qū)時，可采用低功率雙極電凝進行皮質熱灼。若術中出現(xiàn)腦室開放，應采用止血紗封閉腦室破口，徹底止血，盡量少用明膠海綿，術后采用硬膜外引流，至引流腦脊液清亮后拔管。

綜上所述，顱腦術后癲癇發(fā)作是神經外科的常見并發(fā)癥，術后應進行規(guī)范的抗癲癇藥物治療，對于藥物難治性癲癇，經過嚴格的術前評估，采取合理的手術方式，采用二次開顱手術可有效控制癲癇發(fā)作。但二次開顱切除致癇灶手術難度較大，術中應精細操作，防止新的并發(fā)癥發(fā)生。

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Surgical treatment of secondary epilepsy after craniocerebral operation: a report of 25 cases

SU Chong-de1, YU Long1, XU Xue-jun1, WANG Rui-feng1, LU Peng1, LIU Chong1, AI Qing1, ZHAO Jing-jing1, WU Xiang-li1, NIU Jian-wei1, CHANG Peng-fei2*
1Department of Neurosurgery, Epilepsy Center for Affiliated Hospital, Aviation Medical Institute of Air Force, Beijing 100089, China
2Department of Neurosurgery, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: yy21yy21@163.com

ObjectiveTo explore the preoperative evaluation and operative indications for intractable secondary epilepsy after craniocerebral operation, and to summarize the experiences of second craniotomy for epileptogenic zone resection, so as to improve the treatment efficacy of epilepsy secondary to neurosurgery.MethodsFrom Jan. 2005 to May 2012, a total of 25 patients with secondary epilepsy after craniocerebral operation were evaluated carefully by assessment of medical history and pre-operative video electroencephalography (VEEG) examination. Electroencephalography or implantation of subdural electrodes for localizing the epileptogenic zone was conducted in each patient during and after epileptic attack. The epileptogenic zone was confirmed by electroencephalography, MRI and CT scanning before the second operation. The operation was performed along the original incision for complete exposure of the brain scar zone. After localization of the position and range of spike waves with cortical electrodes, the brain scar and epileptogenic focus were removed microscopically. After resection, re-examination was conducted with the cortical electrodes till brain wave rhythm became normal.ResultsNo death or severe complication was found in the 25 patients. During a follow-up period of 6 months to 7 years, 18 patients were seizure free (Engel's class Ⅰ), 5 patients were Engel's class Ⅱ, and 2 patients were Engel's class Ⅲ. No post-operative attack was found in 18 cases (72%), and 9 of them had their drugs withdrawn.ConclusionThe medication effect of secondary epilepsy after craniocerebral operation is far from perfect, and second craniotomy could attain satisfactory results.

neurosurgical procedures; epilepsy, post-traumatic; postoperative complications

R651.11

A

0577-7402(2013)03-0214-03

2012-08-25；

2012-12-08)

(責任編輯：胡全兵)

蘇崇德，副主任醫(yī)師，碩士研究生。主要從事神經外科疾病的基礎與臨床研究

100089 北京 空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院神經外科癲癇中心(蘇崇德、于龍、徐學軍、王瑞峰、鹿鵬、劉沖、艾卿、趙靜靜、吳向利、牛建偉)；100091 北京 解放軍309醫(yī)院神經外科(常鵬飛)

常鵬飛，E-mail：yy21yy21@163.com