張 魯，盧瑞沾，唐運(yùn)成，趙相勝，汪 慧

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院放射科，廣東 江門 529031）

鼻咽癌是在我國華南特別是廣東地區(qū)的高發(fā)腫瘤，其易浸潤性生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征尤為顯著，特別是頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可高達(dá)78.9%[1]。明確淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移直接影響癌癥的分期、治療方案的選擇和患者的預(yù)后。影像學(xué)上傳統(tǒng)方法（B超、CT、MRI常規(guī)檢查）判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，多利用淋巴結(jié)形態(tài)。CT和MRI診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①淋巴結(jié)最短直徑≥10～11 mm；②3個及3個以上最短直徑≥8 mm的淋巴結(jié)集；③淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死；④淋巴結(jié)包膜外侵。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①橫斷面圖像上咽后間隙內(nèi)獨(dú)立的腫大結(jié)節(jié)最大直徑≥4 mm；②中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化。診斷惡性淋巴結(jié)最有效的標(biāo)準(zhǔn)是最短徑>10 mm，但是許多研究發(fā)現(xiàn)超過40%的惡性淋巴結(jié)的直徑<10 mm，而>10 mm者也可能是良性的[4]。頸部解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，對較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常規(guī)MRI檢查不能清晰地顯示。磁共振的灌注加權(quán)成像（PWI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，無輻射、無創(chuàng)傷，與傳統(tǒng)MRI只能從宏觀上反映淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)上的改變不同，DWI、PWI能從微觀血管密度及分子水平對病理性淋巴結(jié)進(jìn)行評價，對鼻咽癌的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移鑒別有很高的敏感性，從而大大提高了診斷準(zhǔn)確性，確保正確治療方案的制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年5月—2013年1月在我院做鼻咽部MRI檢查，經(jīng)病理檢查確診或放射治療后對比證實(shí)的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者39例，其中男28例，女11例，年齡22～74歲。

1.2 檢查方法

頸部淋巴結(jié)檢查使用美國GE公司的GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，采用8通道體部線圈，對所有患者進(jìn)行常規(guī)SET1WI、SET2WI、短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（脂肪抑制技術(shù)）（Short time in-version recovery，STIR）、DWI、SET1WI+C掃描。

1.3 掃描條件的設(shè)置

先進(jìn)行STIR、DWI檢查，最后進(jìn)行SET1WI增強(qiáng)檢查。DWI采用單次激發(fā)EPI掃描序列，TR 4 000 ms，TE 110 ms，層厚7 mm，層間距2 mm，視野22 cm×22 cm，激勵次數(shù)4，矩陣128×128。擴(kuò)散敏感度b值分別為600 s/mm2。PWI檢查采用Gd～DTPA對比劑，采用單次激發(fā)EPI序列，TR 2 000 ms，TE 40 ms，層厚7 mm，層間距2 mm，視野22 cm×22 cm，激勵次數(shù)4，矩陣128×128，射頻帶寬60 kHz，同時掃描4個層面，每個層面獲得80幀圖像。所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡荆℅E ADW 4.4）進(jìn)行后處理，得出受檢淋巴結(jié)的DWI的ADC值。

1.4 圖像質(zhì)量評價方法

由2位具有主治醫(yī)師以上職稱的影像診斷專業(yè)人員采取雙盲法分別觀察受檢頸部淋巴結(jié)有無病變，記錄淋巴結(jié)的DWI的ADC值，最后與病理對照，統(tǒng)計(jì)病理性淋巴結(jié)的檢出例數(shù)和是否轉(zhuǎn)移例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，采用配對χ2檢驗(yàn)，不同組ADC值及灌注指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時認(rèn)為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確數(shù)比較，DWI檢出38例，檢出率為97.44%；STIR檢出30例，檢出率為76.92%；SET1WI+ C檢出21例，檢出率為53.85%（表1）。圖1~3及咽后壁軸位圖5~7常規(guī)系列未發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，圖4及圖8發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。DWI與SET1WI+C檢出率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.11，P＜0.01）；DWI與STIR檢出率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.34，P＜0.01）；SET1WI+C與STIR檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.59，0.01＜P＜0.05）。

表1 3種影像學(xué)方法對鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判斷的對錯例數(shù)

圖1 ~4 SET1WI（圖1）及SET1WI+C（圖2）未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，DWI（圖3）發(fā)現(xiàn)的右側(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在STIR（圖4）上未顯像。 圖5~8 SET1WI（圖5）及SET1WI+C（圖6）未發(fā)現(xiàn)咽后壁淋巴結(jié)，DWI（圖7）發(fā)現(xiàn)的左側(cè)咽后壁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在STIR（圖8）上未顯像。Figure 1~4.In the SET1WI(Figure 1)and SET1WI+C(Figure 2),did not discover lymph node metastasis,DWI(Figure 3)discovered right side lymph node metastasis in the neck,but STIR(Figure 4)did not show lymph nodes. Figure 5~8. In the SET1WI(Figure 5)and SET1WI+C(Figure 6),did not discover retropharyngeal lymph node,DWI(Figure 7)discovered left side retropharyngeal lymph node,but STIR (Figure 8)did not.

3 討論

DWI技術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，無輻射、無創(chuàng)傷。DWI序列是在SE序列基礎(chǔ)上，在梯度場的作用下，水分子在擴(kuò)散時，其質(zhì)子于橫向磁化上發(fā)生相位分散，不能完全重聚，致使MR信號衰減，形成了DWI上的異常信號。該過程受彌散系數(shù)和彌散梯度強(qiáng)度的影響。DWI的信號強(qiáng)度與ADC值相關(guān)，兩者之間存在負(fù)指數(shù)函數(shù)關(guān)系。即ADC值越大，DWI信號越低；反之，ADC值越小，則DWI信號越高。因此，DWI在神經(jīng)、消化、泌尿及生殖系統(tǒng)等多個領(lǐng)域的腫瘤鑒別方面都有所突破。2009年何翠菊等[5]通過DWI與DCE MRI對比，得出DWI對T1期乳腺癌診斷敏感性較高、ADC值對診斷T1期乳腺癌有價值的結(jié)論。2012年亢曉春等[6]用DWI分析膀胱病變，得出DWI和ADC值在膀胱良惡性病變的鑒別診斷中具有較好的應(yīng)用價值。崔艷芬等[7]提出DWI作為常規(guī)MRI的有益補(bǔ)充，尤其是ADC值的量化，有助于對卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷。

近年來DWI對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行定性、定量分析成為國內(nèi)研究的熱點(diǎn)，使頸部病理性淋巴結(jié)診斷從以往僅注重大體、形態(tài)學(xué)的研究上升到分子水平，從而可以為臨床提供更多有價值的信息。Stejskal及Tanner于1965年首次提出DWI的概念，到上世紀(jì)90年代中期，DWI才開始在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。Sumi等[9]首先通過測量ADC值鑒別良惡性淋巴結(jié)以來，DWI被廣泛地應(yīng)用于淋巴結(jié)病變的研究[10]。Raze等研究發(fā)現(xiàn)DWI能發(fā)現(xiàn)的最小淋巴結(jié)直徑為0.9 cm，惡性淋巴結(jié)的ADC值 （（0.000 97±0.000 27）mm2/s）小于良性淋巴結(jié)的（（0.001 64±0.000 16）mm2/s），研究結(jié)果顯示DWI能夠更敏感、更準(zhǔn)確地對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行綜合評價。由于良、惡性淋巴結(jié)的ADC值存在明顯差異，為是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病變的鑒別診斷提供了有價值的依據(jù)。

頸部DWI圖像中的軟組織及脂肪均呈低信號，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病變均為明顯的高信號（圖3），計(jì)算所得轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的平均ADC值為（0.826±0.165）×10-3mm2/s。本課題組發(fā)現(xiàn)DWI圖像中，b值越大，則圖像的信號逐漸降低，當(dāng)b值為100 s/mm2、200 s/mm2時，圖像質(zhì)量較好，但因b值較小，偏重于T2圖像，而不能真正反映病灶的DWI圖像；當(dāng)b值為500 s/mm2時，DWI圖像的清晰度、對比度好，光亮度適中，圖像質(zhì)量最佳；當(dāng)b值為1000s/mm2時，圖像信號明顯衰減，背景噪聲明顯增加，對比度差，圖像質(zhì)量明顯下降，不利于對病變的觀察。因此，b值取500s/mm2時，最有利于圖像的分析及診斷。

綜上所述，DWI技術(shù)較STIR及SET1WI+C更有利于對鼻咽癌頸部小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的顯示，是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用DWI和STIR，可提高病理性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性，確保正確治療方案的制訂。

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