劉新敏 劉睿 艾莉 文勝 周雪忠 馬蘭 李文 徐信 王燕 劉瑩 李艷紅

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是西醫(yī)病名，在中國古代醫(yī)籍中沒有對該病的專門論述，根據臨床表現(xiàn)，相關記載分別見于“月經后期”、“閉經”、“崩漏”和“不孕”等篇章中。綜觀國內現(xiàn)代文獻，已有學者對PCOS 的證候分布進行了研究，部分學者就證型與血清激素的相關性進行了探討，但都沒能給治療帶來突破性進展，因此關于PCOS 的辨證分型標準也難以達成共識。PCOS是個病理生理、臨床表現(xiàn)高度異質性疾病，血清激素異常是該病的病理表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為高睪酮(T)血癥［1-3］，和/或高胰島素血癥［2，4-5］。高促黃體素(LH)血癥或LH/卵泡刺激素(FSH)比值大于2已不再是PCOS 的診斷標準，但LH 在卵泡發(fā)育及排卵的過程中發(fā)揮著重要作用［6-7］。異常血清激素既是治療的靶點，也是評價診療方案優(yōu)劣的客觀指標之一，因此，本研究以“血清激素為綱”對PCOS 的中醫(yī)證候進行研究，為病證結合治療PCOS 提供依據，為實現(xiàn)辨證論治的“靶點治療”奠定基礎。

1 資料與方法

1．1 PCOS 診斷標準

采用2003 年5 月歐洲人類生殖和胚胎學會和美國生殖醫(yī)學會提出的診斷標準［8］。

1．2 辨證標準

根據《中醫(yī)診斷學》［9］、《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］的辨證標準對證候進行辨別。

1．3 病例納入標準

(1)符合PCOS 西醫(yī)診斷的患者;(2)化驗檢查結果齊全者;(3)同意接受調查者。

1．4 病例排除標準

(1)合并有其他內分泌疾患如甲狀腺、腎上腺疾患及糖尿病者;(2)合并有心腦血管、肝、腎等全身疾病者;(3)近3 個月內曾服用激素類藥物如炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英35)、去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、二甲雙胍等及其他影響生殖內分泌的藥物(臨時應用黃體酮除外);(4)精神病患者。

1．5 調查方法

1．5．1 中醫(yī)證候調查表的制定 根據證候及證候要素文獻研究結果［11］，以《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學》［12］為依據，篩選PCOS 常見癥狀，制定試驗版PCOS 中醫(yī)證候調查表，經臨床試用，對部分內容進行修改、補充、完善，制定正式版PCOS 中醫(yī)證候調查表，內容包括(1)一般情況，包括姓名、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI);(2)實驗室檢查結果，包括FSH、LH、雌二醇(E2)、T、催乳素(PRL)、胰島素、B 型超聲;(3)癥狀，包括月經、不孕及全身的內容共45 條、122 個癥狀。

1．5．2 調查表的收集 設專人進行證候調查。調查前，對調查員進行培訓，統(tǒng)一問題的詢問方式及身高、體重等項目的測量方法及標準，避免提示性詢問及信息偏簡。調查均采用面詢方式，由調查者詢問并按照要求填寫統(tǒng)一的調查表。

1．5．3 病例來源 選擇2008 年1 月至2012 年6月來中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科門診就診、符合病例納入標準、病例排除標準的PCOS 患者。

1．5．4 證候判定 由2 名職稱為副主任及以上的醫(yī)師現(xiàn)場對完成中醫(yī)證候調查表的患者進行辨證以判定證候。

1．6 統(tǒng)計方法

用SPSS 17．0 建立數(shù)據庫，用頻數(shù)統(tǒng)計患者的月經情況包括月經周期、經期、經量、經色、有無血塊、痛經等以及不孕、癥狀、證候分布等情況，篩選血清激素異常的患者，用Logistic 多元回歸分析異常血清激素與證候的相關性。

2 結果

2．1 入選患者基本情況

本研究共收入患者240 例，年齡最小17 歲，最大39 歲，平均(27．17±3．85)歲;已婚97 例，未婚143 例;按照25 ＞BMI≥23 為超重，BMI≥25 為肥胖計算，體重正常者122 例，超重34 例，肥胖84 例;血清激素異常者200 例，血清激素正常者40 例，其中高T 者共77 例，高LH 者共122 例，高胰島素者共61 例(見表1)。入選患者全部存在月經異常，表現(xiàn)在月經周期、經期、經量、經質及痛經等方面(見表2);在97 例已婚患者中，78．4%被診斷為不孕癥，全部存在性欲減退的情況。

2．2 入選患者的證候分布

對入選的240 例患者進行辨證，共出現(xiàn)8 個證型，按照證型出現(xiàn)頻次統(tǒng)計，由高到低依次為肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證、肝胃郁熱證、脾虛胃熱證、腎虛肝郁證、肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、胃腸實熱證。由于部分患者同時出現(xiàn)2 個或多個證候，按照一個患者出現(xiàn)n 個證候，則每個證候出現(xiàn)的頻次記為1/n 對證候頻次進行校正，校正后出現(xiàn)頻次最多的證候仍為前四型(見表3)，其中，77 例高T 患者中校正頻次出現(xiàn)最多的是腎陰虛火旺證，為65.6%;122例高LH 患者校正頻次出現(xiàn)最多的為肝腎陰虛證，為62．3%;61 例高胰島素患者則是肝胃郁熱證，為36.9%，其次是脾虛胃熱證，為31．1%(見表4)。

表1 240 例PCOS 患者血清激素情況分析

表2 240 例PCOS 患者月經情況分析

表3 240 例PCOS 患者證候分布情況分析

表4 200 例血清激素異常PCOS 患者證候分布情況分析

2．3 異常血清激素與證候的相關性

本研究所納入的200 例血清激素異?；颊叩母逿、高LH、高胰島素或單獨出現(xiàn)，或二者、三者共同出現(xiàn)。分別以高T、高LH、高胰島素為因變量，以肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證、肝胃郁熱證、脾虛胃熱證等四個常見證型為協(xié)變量，用Logistic 多元回歸分析分別探討異常血清激素與4 個常見證型的相關性，結果顯示，高T 與腎陰虛火旺證、高LH 與肝腎陰虛證和腎陰虛火旺證、高胰島素與肝胃郁熱證和脾虛胃熱證均呈顯著正相關關系(P ＜0．01)(見表5)。

表5 異常血清激素與證候的相關性分析

3 討論

PCOS 是育齡期女性常見的生殖內分泌紊亂性疾病，患病率占育齡期女性的5%～10%。高雄激素血癥是該病的主要生化特征。PCOS 患者卵巢局部和循環(huán)中雄激素過高，一方面可導致發(fā)育中的卵泡閉鎖，引起稀發(fā)排卵或無排卵，表現(xiàn)為月經失調和不孕;另一方面可引起多毛、痤瘡、油脂性皮膚、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)。高LH 及高胰島素血癥對高雄激素血癥的產生起重要促進作用。胰島素能直接刺激垂體分泌LH，還能提高卵巢對LH 的敏感性;LH可直接作用于卵巢的卵泡膜細胞，增加細胞內細胞色素P450C17α 酶的活性，使卵泡膜細胞產生過多雄激素。因此，改善PCOS 高T、高LH 和高胰島素能有效促進患者的卵泡發(fā)育、改善排卵功能，三者是治療的重要靶點。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，在PCOS患者中，高T、高LH 和高胰島素患病率高，高T 血癥占57．65%;LH 水平升高占30%～50%，F(xiàn)SH/LH比值升高則占95%;有50%～70%的患者存在胰島素抵抗［13］。三者產生的病理機制不同，治療方法各異。辨證是治療的前提，因此，進行三者中醫(yī)證型的研究具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，不同的血清異常激素的主要證型不同，高T 出現(xiàn)頻次最多的是腎陰虛火旺證，為65．6%;高LH 為肝腎陰虛證，為62．3%;高胰島素則是肝胃郁熱證，為36．9%，其次是脾虛胃熱證，為31．1%。用Logistic 多元回歸分析分別探討異常血清激素與常見證型的相關性，結果顯示，高T 與腎陰虛火旺證、高LH 與肝腎陰虛證和腎陰虛火旺證、高胰島素與肝胃郁熱證和脾虛胃熱證均呈顯著正相關關系，表明異常血清激素與證型有關。

證候要素是證候分類的最小單元，包括病位、病性兩類［9，12，14］。將本研究的證候按照病位、病性進行證候要素的拆分，其中，病位類證候要素為肝、腎、脾、胃，病性類證候要素為陰(血)虛、熱盛。異常血清激素與證型有關也從另一角度說明異常激素分別存在不同的病位。高T 與腎陰虛火旺證顯著相關，表明其病位在腎;高LH 與肝腎陰虛證、腎陰虛火旺證顯著相關，表明其病位在肝、腎;高胰島素與肝胃郁熱證、脾虛胃熱證顯著相關，表明其病位在肝、脾、胃。

本研究結果還顯示，入選患者全部存在月經異常，其中，98．3%的患者表現(xiàn)為月經周期異常，68.3%的患者表現(xiàn)為月經量及經色的異常。不孕是已婚患者面臨的主要問題，在97 例已婚患者中，不孕癥患者占到78．4%，全部存在性欲減退的問題。中醫(yī)理論認為“腎主生殖”、“經水出諸腎”，月經和妊娠均與腎的功能有關，PCOS 患者的月經異常、不孕及性欲淡漠說明腎虛是該病的基本證候。本研究中，71．3%的患者經血色暗，74．2%的患者月經有血塊，說明大部分患者存在著瘀血現(xiàn)象，“血瘀”在PCOS 患者中不容忽視。

綜上所述，PCOS 異常血清激素與證型有關，其病理中心在腎、肝、脾、胃;腎虛是PCOS 的基本證候，陰(血)虛、熱盛、血瘀是重要的證候要素。

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