王越 劉金民 李淑芳 鄭香春 江濤 王爍 鄢澤然

癲癇(epilepsy)是一種以腦神經元過度放電導致反復、發(fā)作性和短暫性的中樞神經功能失常為特征的慢性腦部疾病。據統(tǒng)計，全球超過5000 萬癲癇患者，中國約有600 萬活動性癲癇患者［1］，各地區(qū)治療缺口多在60%以上［2］，是嚴重威脅人民健康的疾病之一。癲癇屬中醫(yī)癇病范疇，中醫(yī)藥辨證論治在其治療方面具有一定特色和優(yōu)勢。由于中醫(yī)證候命名、分類及診斷標準不規(guī)范，嚴重影響了中醫(yī)臨床療效評價的科學性和權威性。針對以上問題，一些學者［3-4］提出以證候要素辨別為核心的辨證新體系，及基于病證結合及證候要素建立證候診斷標準的新模式?；诖耍疚淖裱C醫(yī)學原則，從文獻研究入手，探討癲癇證候及證候要素分布規(guī)律，以求為癲癇證候的標準化研究提供依據。

1 資料與方法

1．1 文獻資料來源

中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫，2002 年1 月至2012 年7 月所收錄的全部文獻。

1．2 檢索策略

以主題=“癲癇”O(jiān)R“癇病”進行初次檢索，以主題=“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“證候”O(jiān)R“辨證”進行二次檢索。將入選的文獻下載，無全文者不計入統(tǒng)計。

1．3 納入標準

包括中醫(yī)臨床辨證治療、中醫(yī)證候研究、專方或基本方治療、中西醫(yī)結合治療、個人經驗報道、理論敘述等具有明確關于癲癇(或癇病)證候分型的文獻，證候的臨床特征——癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。

1．4 排除標準

(1)敘述了癥狀和病機，沒有歸納證候名稱的文獻;(2)民族醫(yī)藥、獸醫(yī)獸藥、科普類、食療保健、體育鍛煉、綜述及動物實驗研究類的文獻;(3)研究內容為古代醫(yī)籍中癇病證候、癥狀的文獻;(4)未全文收錄者;(5)重復發(fā)表的論文，取資料最全面的1篇;(6)內容有雷同的文獻，經判斷為同一研究后，取資料最完整的1 篇。

1．5 評價與篩選方法

針對計算機檢索文獻，根據納入及排除標準對每一篇文獻的題目、內容摘要進行閱讀，剔除不合格文獻;逐篇閱讀經初步篩選后的文獻全文進行二次篩選;將各個文獻數據庫中的合格文獻進行對比，相同文獻僅取1 篇。

1．6 文獻數據錄入的方法

1．6．1 證候名稱的規(guī)范:

按照《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》對文獻中辨證分型的名稱進行規(guī)范［5］。歸類時遵照以下原則:(1)對具有相同含義但文字表述不一致的證型進行歸類，并用同一證型命名，如:痰癇、痰濁內阻證均記為痰證;(2)對《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》未提及的證型，按原文獻予以保留，如:風火上炎，痰熱內閉證。

1．6．2 證候要素提取方法:

按照《中醫(yī)診斷學》分析證候的含義［6］，并參考《證素辨證學》將文獻原始辨證分型中復合證候分解為基本證候即證候要素［7］。例如:“氣血兩虛”，分解為“氣虛”、“血虛”。

1．6．3 統(tǒng)計方法

數據錄入計算機，建立癲癇證候文獻研究數據庫。采用Excel 2007 進行統(tǒng)計描述，探索癲癇的證候要素分布規(guī)律。

2 結果

2．1 文獻收集結果

根據擬定的檢索詞從2 個文獻數據庫中共檢索到文獻1369 篇，根據納入和排除標準進行進一步評定與篩選，最終收集到合格文獻63 篇，計253 條記錄(每篇文獻中關于證型的描述均作為一條記錄)。

2．2 證型分布情況

在所有納入的63 篇文獻中共出現(xiàn)79 種證候類型，經規(guī)范、統(tǒng)一，整理后的證候類型共有67 種，以血瘀證、風痰證、痰熱證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證最多見。五者累計構成比42．7%，證型出現(xiàn)2 次及以上者31 種。證型頻次分布見表1。

表1 癲癇證型頻次分布

2．3 證候要素分布規(guī)律

2．3．1 證候要素分布

共提取證候要素20 個，病性證候要素12 個，病位證候要素8 個。12 個病性證素中，痰、風、血瘀、氣虛、火(熱)出現(xiàn)頻率(占所有記錄的百分比)最高，分別為27．7%、18．7%、12．3%、11．5%和10.6%，五者累計構成比為80．8%;最主要的病位證候要素為肝，為29．4%，其次為腎、脾、腦(竅、神)頻率依次為18．6%、16．4%和16．4%，四者累計構成比為80．8%。見表2、表3。

表2 癲癇病性證候要素分布情況

表3 癲癇病位證候要素分布情況

3 討論

中醫(yī)證候系統(tǒng)是一個非線性的多維多階的復雜體系，給證候的規(guī)范化、診斷標準的建立帶來一定困難。王永炎院士［8］提出傳統(tǒng)證候進行降維降階，將復雜的證候系統(tǒng)分解為數量相對局限、內容相對清晰的證候要素，然后通過證候要素之間的各種組合實現(xiàn)復雜辨證方法體系的可控性，使證候診斷的客觀化、標準化成為可能。隨著中西醫(yī)結合診療思想不斷發(fā)展，病證結合的診療模式已經成為當前中醫(yī)臨床診療和研究的一種重要的模式［9］。王天芳等［10］基于病證結合和證候要素框架對抑郁癥、慢性乙型肝炎、慢性腎功能衰竭等多個病癥進行證候研究，并提出這一框架可較好的應用于中醫(yī)證候的規(guī)范化、標準化研究。

中醫(yī)藥治療癲癇歷史悠久，經驗豐富?，F(xiàn)有涉及癲癇證候診斷的標準主要有國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的癲癇診斷與療效評定的試行標準(1992 年)、1993 年中藥新藥治療癇證臨床研究指導原則(第一輯)標準及中醫(yī)病證診斷療效行業(yè)標準(ZY/T001．1-94)三項。現(xiàn)有中醫(yī)證候診斷標準陳舊，其中醫(yī)證候命名、分類及診斷標準不統(tǒng)一、不規(guī)范，嚴重影響了其中醫(yī)臨床療效評價的科學性和權威性。本文借鑒王天芳等人的方法［4］，從現(xiàn)代文獻研究角度入手，初步探討癲癇證候及證候要素分布規(guī)律，以求為癲癇證候的標準化研究提供依據。

對于癲癇，傳統(tǒng)中醫(yī)學一直很重視痰在疾病中的作用。明代樓英《醫(yī)學綱目》云:“癲癇者，痰邪逆上也?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)認為癇病之形成，無論始因七情不調、先天因素、腦部外傷、飲食不節(jié)或他病并發(fā)，均至臟腑功能失調，痰濁阻滯，氣機逆亂，肝風內動。或脾胃虛弱，脾失健運，痰濁內生;或肝腎陰虛，陰虛內熱，煉液為痰;或氣郁化火，火邪煉液為痰;或瘀血內阻，血不利則為水，痰濕內生，痰瘀互結。一遇誘因，痰濁或隨風動、或隨氣逆、或隨火炎上，蒙蔽心神腦竅，發(fā)為本病。

本研究結果中，經規(guī)范后的證候類型中出現(xiàn)頻次最高的是血瘀證，出現(xiàn)頻次排前5 位與痰相關的證候為風痰證、痰熱證，排第2 和3 位。這一統(tǒng)計結果不能直觀體現(xiàn)痰在癲癇病機中的重要地位。其原因在于癲癇本身病程遷延、癥狀多樣，使其證候也復雜多樣。痰作為其病機中的關鍵，多與其他證候要素組合形成不同的證候，如表1 中與痰有關的證候有風痰證、痰熱證、痰證、痰瘀互結、脾虛痰濕、肝風痰濁、肝風痰熱、肝郁痰火、痰氣郁滯、風火上炎痰熱內閉等多個證候。這些復雜多樣的組合形式降低了每個證型在總體中所占的比例。瘀血作為傳統(tǒng)認識中癲癇的相對次要病機，與其他證候要素的組合形式也比較局限，最終導致血瘀證的頻次最高。反觀本研究中證候要素的分布，其結果則更符合傳統(tǒng)中醫(yī)對癲癇的認識，即其主要病理因素為痰，其次為風、血瘀、氣虛、火熱，病位主要在肝，涉及腎、脾、腦等多臟腑。

本研究納入有關癲癇辨證文獻證候類型達79種之多，規(guī)范后亦有67 種。其中5 個主要證候類型總構成比尚未覆蓋全部類型的50%。其余證候類型出現(xiàn)頻次均在15 次以下，可見其分布離散性大。在證候要素分布的研究中，規(guī)范前的79 種證候類型，共提取證候要素20 種，前5 位病性證候要素和前4 位病性要素的構成比均超過80%，對臨床辨證的覆蓋率較好。本研究結果提示對于癲癇這一復雜疾病，證候要素能準確而更簡明扼要的反應疾病的病位、病性特征，并具有良好的覆蓋性，應用病證結合及證候要素框架對于開展對癲癇的證候規(guī)范化研究具有很好的可行性和必要性。

此外，研究中也存在一些問題。理論上疾病都是有病位的，對于文獻回顧性研究，部分證候類型條目只有病性證候要素，沒有病位證候要素，如風痰證、痰熱證等。再者，參考的證候要素的相關文獻［7］中未提及陰、陽兩證候要素，因此未對陽癇、陰癇兩種證候類型進行證候要素提取。這些都對證候要素的文獻分析及研究有一定的影響。

本研究僅針對近10 年的文獻，且統(tǒng)計方法略顯粗糙。更深入的現(xiàn)代文獻、古籍文獻研究及大樣本、多中心的臨床流行病學調查仍有待于開展，以為癲癇病證候規(guī)范化、標準化提供依據。

［1］ 中華醫(yī)學會．癲癇診療指南癲癇分冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-2．

［2］ 常琳．中國癲癇流行病學調查研究進展［J］．國際神經病學神經外科學雜志，2012，39(2):161-164．

［3］ 郭蕾，王永炎，張志濱，等．關于證候概念研究的思考［J］．山西中醫(yī)學院學報，2006，17(4):54-55．

［4］ 王天芳，杜彩鳳，吳秀艷．基于證候要素及病證結合的證候診斷標準模式的建立［C］．中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會第十次學術研討會論文集，北京，2009:99-103．

［5］ 國家技術監(jiān)督局．中醫(yī)臨床診療術語證候部分［S］．北京:中國標準出版社，1997．

［6］ 季紹良．中醫(yī)診斷學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:99-174．

［7］ 朱文峰．證素辨證學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．

［8］ 張志斌，王永炎．辨證方法新體系的建立［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(1):1-3．

［9］ 陳可冀，宋軍．病證結合的臨床研究是中西醫(yī)結合研究的重要模式［J］．世界科學技術，2006，8(2):1-5．

［10］ 吳秀艷，王天芳，趙燕．抑郁癥、慢性乙型肝炎、慢性腎功能衰竭中醫(yī)證候要素組合規(guī)律的文獻研究［C］．全國第十一次中醫(yī)診斷學術年會論文集，北京:2010:307-310．