岑 明，蔣福剛，馮子民，李普陽

臨床資料

1 一般資料 患者男性，51歲。被人用砍柴刀砍傷頭部(頂部及左枕部)，傷后無意識障礙，傷口活動性出血，出血量較大，具體量不詳。入院前左枕部砍刀仍未取出，傷后予傷口包扎，考慮病情重，接入我院急診科，患者神志清楚，但感口渴、乏力，未進(jìn)食，大小便未解。入科查體:體溫36℃，脈搏106次/min，呼吸22次/min，血壓101/56mmHg。甲床及眼瞼稍蒼白，神志清醒，提問回答，四肢活動可，頭面部可見大量血跡;頂部有一長約12cm傷口，滲血明顯，靠近中線并深達(dá)顱骨，顱骨上可見縱形顱骨凹陷(圖1);左枕部另有一約3.5cm傷口，砍刀彎頭部固定其內(nèi)，大部分外露，少量滲血(圖2)?；颊唠p側(cè)眼瞼無瘀血青紫，眼球活動未見明顯障礙;兩側(cè)瞳孔等大，直徑3.5mm，對光反射靈敏;口鼻腔及外耳道內(nèi)無異常分泌物，頸部活動受限;胸廓及心肺、腹部未見異常，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動無明顯受限;四肢肢體肌力、肌張力檢查欠配合，肌腱反射正常;全身皮膚痛覺反應(yīng)敏感，腹壁反射正常。雙側(cè)踝陣攣征陰性、霍夫曼氏征陰性、巴彬斯基征陰性。眼底檢查不配合。頭顱正側(cè)位片示:因患者欠配合照片顯示欠佳，頭顱頂部可見線狀低密度影，邊緣清楚，周圍軟組織稍腫脹。頭顱左枕部區(qū)域可見金屬異物影，其前端部分嵌入顱內(nèi)，余顱骨未見明顯骨質(zhì)破壞及骨折征象。診斷:(1)頭顱頂部多發(fā)線性骨折;(2)頭顱左枕部異物存留(急診報告)。由于頭部砍刀過長，無法行頭顱CT檢查。

圖1 傷后面部情況

圖2 傷后頸部情況

2 治療 急診予完善頭顱正側(cè)位片、心電圖檢查、備血等各項術(shù)前準(zhǔn)備，入科后緊急予以建立深靜脈通道，快速補液，直接送手術(shù)室行手術(shù)治療。麻醉成功后，先處理枕部傷口:延長枕部切口，跨橫竇上下，暴露砍刀嵌入顱骨位置，沿其周圍銑開顱骨后，帶骨瓣取下砍刀;骨窗下可見大量靜脈血涌出，立即用棉片壓迫，竇兩側(cè)行硬腦膜懸吊止血，竇壁小破口先用明膠海綿壓迫，并用肌肉覆蓋，生物膠黏貼固定;觀察無活動出血，仔細(xì)沖洗傷口后，嚴(yán)密縫合。額頂部傷口處理:沿顱骨凹陷處兩側(cè)去除骨瓣，中間留骨橋，在竇兩側(cè)行硬腦膜懸吊止血;反復(fù)沖洗傷口并縫合;術(shù)后復(fù)查頭顱CT，未見繼發(fā)性出血;經(jīng)治療后痊愈出院。

討 論

1 院前急救 早期傷口處理，加壓包扎;早期建立靜脈通道，及時補液、輸血、糾正休克癥狀，維持生命體征;完善檢查，明確具體受傷部位及顱內(nèi)情況，條件允許可行數(shù)字減影造影(DSA)。經(jīng)驗教訓(xùn):術(shù)前應(yīng)行CT檢查，做檢查時可提前將砍柴刀進(jìn)行切割，方便檢查，但CT圖像仍有金屬尾影影響可能，影響圖片效果;盡可能完善相關(guān)檢查，防止漏診。

2 手術(shù)方案選擇 優(yōu)先處理可能大出血的部位，先行棉片填塞壓迫止血，周邊硬腦膜懸吊止血，后用包有止血棉的明膠海綿覆蓋裂口，并利用生物膠將肌肉組織覆蓋固定于裂口上;針對較大的裂口，則可應(yīng)用筋膜覆蓋或硬腦膜翻轉(zhuǎn)覆蓋縫合，均可取得良好效果;應(yīng)根據(jù)出血情況輸血、輸液，保持血壓穩(wěn)定。

3 術(shù)后定期復(fù)查 監(jiān)測凝血功能、血象、血生化等;防止失血過多，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);蛋白低，營養(yǎng)差，傷口不愈合可能;同時外傷性竇損傷，極易合并靜脈竇血栓形成，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓;針對可疑病例，行磁共振腦靜脈竇血管成像(MRV)檢查，必要時行DSA檢查。