周 炎，瞿新叢，易成臘，代 磊，方祖怡，劉 祥，潘曉輝，豐 峰

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見(jiàn)的一種類型，約占所有髖臼骨折的25%～33%［1－2］。高能量損傷導(dǎo)致髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位，大多合并全身多發(fā)性損傷，處理較為棘手。重視對(duì)骨折脫位的早期妥善處理，盡早手術(shù)治療，可提高術(shù)后臨床療效，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。2006年1月～2009年6月共收治55例髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位患者(病例來(lái)源于羅田縣人民醫(yī)院及黃梅縣中醫(yī)院)，對(duì)其診療過(guò)程回顧，分析診療失誤原因及與術(shù)后早、中期并發(fā)癥的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料

本組55例，男性35例，女性20例;年齡24～52歲，平均35.5歲。致傷原因:道路交通傷45例，高空墜落傷10例。左側(cè)36例，右側(cè)19例。髖臼后壁骨折按Letournel分類，典型后壁骨折30例，后上骨折15例，后下骨折10例。合并同側(cè)脛骨近端骨折8例，顱腦損傷6例，多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?例，脾破裂2例，腎挫傷2例，原發(fā)性坐骨神經(jīng)損傷10例，股骨頭骨折3例，髕骨骨折3例。受傷至就診時(shí)間平均為8h(0.5～14h)，至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間平均為7d(3～11d)。

2 治療方法

入院后行頭顱、胸腹部、髖關(guān)節(jié)CT及傷肢X線片檢查，對(duì)合并顱腦及胸腹部損傷患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制定急診救治方案。麻醉狀態(tài)下行髖關(guān)節(jié)閉合整復(fù)，整復(fù)方法采用髖膝屈曲90°徒手或借助股骨髁上骨牽引針牽引，脛骨近端開(kāi)放性骨折行清創(chuàng)縫合處理。整復(fù)后40例行股骨髁上骨牽引置于外展水平位，13例置于布朗氏架上維持股骨髁上骨牽引，2例漏診。早期密切觀察生命體征變化及趾端血循感覺(jué)。內(nèi)固定手術(shù)前復(fù)查患肢及髖關(guān)節(jié)X線片、髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建。

開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定:傷后3～7d手術(shù)32例，7～11d手術(shù)23例。合并同側(cè)脛骨近端骨折患者先行骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，再行髖臼骨折手術(shù)。髖關(guān)節(jié)采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路，沿臀大肌纖維劈開(kāi)，切斷部分短外旋肌群，部分選擇大轉(zhuǎn)子截骨，顯露髖臼后壁骨折。對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)骨碎片的髖臼后壁骨折直接復(fù)位髖臼后壁;關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在骨碎片或合并股骨頭骨折患者，將股骨頭脫出，清除細(xì)小的骨碎塊，股骨頭骨折選擇可吸收螺釘固定;對(duì)髖臼后壁骨折塊完整者可選擇螺釘固定(3例)，骨折塊粉碎者選擇重建鋼板固定(52例)，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊;對(duì)術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷者術(shù)中探查。術(shù)后預(yù)防性運(yùn)用抗生素3～5d，72h內(nèi)拔除傷口引流管，常規(guī)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。術(shù)后皮牽引或骨牽引2～3周后行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(CPM)功能鍛煉，術(shù)后12周開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練。

結(jié) 果

本組病例隨訪28～36個(gè)月，平均32個(gè)月。1例合并脛骨近端骨折患者急診髖關(guān)節(jié)閉合整復(fù)過(guò)程中發(fā)生腘血管損傷，探查發(fā)現(xiàn)脛骨近端骨折移位壓迫腘血管，急診手術(shù)解除壓迫后行外固定支架臨時(shí)固定，并于小腿兩側(cè)作深筋膜切開(kāi)減壓人工皮覆蓋，未出現(xiàn)肢端循環(huán)障礙;8例于內(nèi)固定手術(shù)前復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)仍處于后脫位狀態(tài)，傷后至手術(shù)復(fù)位時(shí)間分別為6～11d(平均7d)，其中1例為髖膝關(guān)節(jié)屈曲90°閉合整復(fù)操作中，誤將牽引膝關(guān)節(jié)致脛骨近端骨折移位感視為股骨頭入臼感，操作完后未立即復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片;5例為整復(fù)后置于布朗氏架上，CT顯示髖臼后壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)大部分破壞，難以維持髖關(guān)節(jié)位置而再次脫位;2例為顱腦損傷急診行開(kāi)顱手術(shù)后昏迷，難以表述下肢不適癥狀而致髖關(guān)節(jié)損傷漏診(圖1)。10例合并坐骨神經(jīng)損傷患者經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療3～10個(gè)月(平均5.5個(gè)月)后8例完全恢復(fù)，2例末次隨訪時(shí)(術(shù)后28、30個(gè)月)踝關(guān)節(jié)背伸肌力稍差，輕度跛行，患者因經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步治療。術(shù)后12～25個(gè)月(平均16.5個(gè)月)8例出現(xiàn)股骨頭囊性變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄，均為內(nèi)固定手術(shù)前髖關(guān)節(jié)仍脫位的患者，其中2例合并股骨頭骨折。根據(jù)Matta［3］影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)32例，良19例，可3例，差1例;優(yōu)良率92.7%。末次隨訪時(shí)12例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異位骨化，依照Brooker分級(jí)［4］:Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例;其中Ⅱ級(jí)5例及Ⅲ級(jí)3例均為術(shù)前髖關(guān)節(jié)仍脫位病例。末次隨訪按Matta［3］改良的Merle d’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)25例，良17例，可8例，差5例;優(yōu)良率為76.4%;其中可3例及差5例為術(shù)前髖關(guān)節(jié)仍脫位病例。

圖1 患者，男性，46歲，交通傷致髖臼后壁及股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位，合并顱腦損傷，髖關(guān)節(jié)損傷漏診(延遲復(fù)位時(shí)間11d，股骨頭骨折行可吸收螺釘固定)。a.術(shù)前骨盆正位片;b、c.術(shù)前CT平掃及三維重建;d.術(shù)后即刻X線片;e.術(shù)后12個(gè)月X線片顯示股骨頭囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄及異位骨化(BrookerⅢ級(jí));f.術(shù)后30個(gè)月X線片

討 論

1 漏診及誤治原因

回顧本組55例診療經(jīng)過(guò)，分析高能量致髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位漏診及誤治原因，主要為以下幾個(gè)方面:(1)髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折脫位的損傷暴力較大，大多伴有其他系統(tǒng)(顱腦、胸部和腹部等)損傷［5－6］?；颊咴谔峁┲髟V時(shí)往往顧重失輕，甚至無(wú)法提供主訴，經(jīng)治醫(yī)師被誤導(dǎo)后往往顧此失彼。本組13例(23.6%)合并顱腦、胸腹部器官損傷。急重癥患者需多科室聯(lián)合會(huì)診，重視對(duì)急重癥的救治及膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷的處理，忽略對(duì)髖關(guān)節(jié)的檢查致漏診。本組2例合并顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后昏迷，髖關(guān)節(jié)損傷漏診。(2)臨床醫(yī)生缺乏對(duì)肢體多發(fā)性損傷的認(rèn)識(shí)，未形成常規(guī)對(duì)肢體受傷部位上下關(guān)節(jié)的體檢及影像學(xué)檢查。(3)臨床醫(yī)生形成了對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位固定的髖膝屈曲90°牽引整復(fù)方式，當(dāng)合并同側(cè)脛骨近端骨折時(shí)，肘關(guān)節(jié)繞膝牽引過(guò)程中將脛骨近端骨折移位感誤認(rèn)為股骨頭入臼感，甚者致腘血管損傷。本組1例因脛骨近端骨折移位導(dǎo)致股骨頭復(fù)位的誤判，1例牽引后致脛骨近端骨折移位，壓迫腘血管，經(jīng)及時(shí)處理后未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。(4)復(fù)位后選擇放置在布朗氏架上牽引，髖關(guān)節(jié)屈曲45°～60°，當(dāng)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)大部分完整時(shí)，股骨頭難以再次脫出;當(dāng)髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞時(shí)，復(fù)位后不穩(wěn)定，容易再發(fā)脫位［7］。本組中5例復(fù)位后再次脫位，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)髖臼后壁破壞超過(guò)約60%。

2 并發(fā)癥分析

王志巖等［2］研究顯示傷后股骨頭復(fù)位時(shí)間＜24h組的臨床優(yōu)良率(98.11%)，顯著優(yōu)于≥24h組(85.71%，P＜0.05)，認(rèn)為這可能與股骨頭長(zhǎng)時(shí)間處于脫位或半脫位狀態(tài)，增加股骨頭軟骨面與骨折斷面的接觸性磨損有關(guān)。楊明輝等［8］認(rèn)為當(dāng)合并髖臼骨折的髖關(guān)節(jié)脫位延遲復(fù)位時(shí)，并不總是發(fā)生股骨頭壞死，早期復(fù)位也并不能使股骨頭壞死不發(fā)生，其研究未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位與臨床效果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中8例股骨頭未得到整復(fù)的患者術(shù)后平均16.5個(gè)月即發(fā)生股骨頭缺血性改變，分析原因可能為本組未整復(fù)患者延遲復(fù)位時(shí)間均較長(zhǎng)(最長(zhǎng)達(dá)11d)，股骨頭血供破壞嚴(yán)重所致。股骨頭脫位時(shí)處于非生理狀態(tài)，血供明顯不足，是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的重要原因，因此要盡早復(fù)位［9］。術(shù)前伸直外展位骨牽引，可有效避免骨折再移位及股骨頭軟骨面的再損傷［5］，防止坐骨神經(jīng)進(jìn)一步損傷，減少或避免股骨頭缺血性壞死發(fā)生［10］。髖關(guān)節(jié)術(shù)后異位骨化與手術(shù)時(shí)軟組織損傷大小、骨膜剝離程度、手術(shù)距受傷時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)［11］。術(shù)前髖關(guān)節(jié)后脫位狀態(tài)進(jìn)一步加重了髖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫及出血，術(shù)后異位骨化的發(fā)生率更高。術(shù)中操作輕柔，手術(shù)結(jié)束時(shí)徹底沖洗創(chuàng)口并通暢引流;術(shù)后口服消炎痛或吲哚美辛等，可減少異位骨化的發(fā)生［5，12］。上述并發(fā)癥大多與臨床處理不當(dāng)直接相關(guān)，但同時(shí)需注意股骨頭缺血性壞死與股骨頭骨折、髖臼后壁骨折嚴(yán)重粉碎等髖關(guān)節(jié)自身因素相關(guān)，受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量及負(fù)重因素亦是影響股骨頭血供的原因［13－14］。

總之，應(yīng)重視對(duì)髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位病例的診療，防止漏診。當(dāng)合并同側(cè)脛骨近端骨折時(shí)，髖關(guān)節(jié)整復(fù)較單純的髖關(guān)節(jié)后脫位整復(fù)存在隱匿性風(fēng)險(xiǎn)，常用的髖膝屈曲90°肘關(guān)節(jié)繞膝后牽引易導(dǎo)致脛骨近端骨折移位，嚴(yán)重者可能損傷腘血管，作者認(rèn)為先行股骨髁上骨牽引，利用鋼針牽引復(fù)位較為安全。重視髖關(guān)節(jié)脫位的早期妥善處理、早期手術(shù)解剖復(fù)位及可靠固定、盡早功能鍛煉是髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位的治療原則。當(dāng)然本研究存在病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短、未能全面觀察并分析導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的因素，有待進(jìn)一步探討。

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