許 瑋，張旭鳴，施愛平，柯 鐵，何武兵，莊穎峰

跟骨骨折是最常見的足部損傷，目前臨床上多采用Sanders分型方法作為對跟骨骨折治療方法的選擇及預后的判斷。臨床上大多認為Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的骨折均需手術治療，效果要優(yōu)于非手術治療［1］。傳統(tǒng)的方法多采用外側“L”形入路結合異型鋼板固定，必要時撬撥復位距下關節(jié)面配合植骨。近年來由于國內外報道關于該手術方式術后早期并發(fā)切口周圍皮瓣壞死、感染，甚至導致骨髓炎等嚴重并發(fā)癥［2－3］，許多臨床醫(yī)生對該手術方式產(chǎn)生質疑，并提出了一些新的手術方法。是否該手術方式不可避免會導致軟組織并發(fā)癥?是否通過手術技巧的改良可以杜絕軟組織并發(fā)癥的發(fā)生?或者將該并發(fā)癥控制在一個合理的水平?我科于2010年1月～2012年5月收治33例Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨折，分析如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性25例，女性8例;年齡19～55歲，平均33.6歲。致傷原因:高處墜落傷30例，道路交通傷3例。其中合并胸腰椎骨折9例，骨盆骨折3例，股骨干骨折4例。左側跟骨骨折23例，右側跟骨骨折10例。所有病例既往均無糖尿病足及肢體血栓性疾病史。Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。術前均行跟骨側軸位片及CT5水平位、冠狀位平掃，其中11例有行三維CT重建。創(chuàng)傷至手術時間3～9d，平均4.8d。

2 手術方法

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，合并脊柱、骨盆損傷采用氣管插管吸入麻醉，取健側臥位。術前患肢大腿放置氣壓止血帶，視術中出血情況決定是否使用。采用外側改良“L”形切口，切口縱向部分起始于外踝水平，位于跟腱的前緣，向前下斜行至足背皮膚與足底皮膚交界，呈鈍角轉折向前至第5跖骨基底部近側。手術刀銳性全層切開皮膚軟組織，直達骨膜層，沿跟骨外側壁作骨膜下剝離，向上達距下關節(jié)水平，向前達距前關節(jié)水平，將克氏針從皮瓣下鉆入腓骨、距骨、骰骨，全層“無接觸”牽開皮瓣，直視下顯露跟骰關節(jié)、距下關節(jié)。術中注意保護腓腸神經(jīng)皮支及腓骨長短肌腱。由外向內從跟骨下角處橫行置入1枚克氏針，再由上往前下從跟骨結節(jié)處斜行置入1枚克氏針，利用2枚克氏針“杠桿力量”復位跟骨結節(jié)角、跟骨的長度和高度，并同時手法擠壓復位跟骨的幅度和寬度，復位滿意后從跟骨下角向距骨方向置入1～2枚克氏針臨時固定。術中C臂X線機透視Bohler角、Gissane角及距下關節(jié)面，復位滿意的SandersⅡ型骨折可直接放置大小適合的異形鋼板固定，部分距下關節(jié)面復位不滿意的SandersⅡ型骨折以及絕大部分的Ⅲ型、Ⅳ型骨折需整塊翻開跟骨外側壁骨折片，直視下復位塌陷的距下關節(jié)面，取自體髂骨或同種異體骨條植骨，復位外側壁骨塊后放置大小適合的異形鋼板，其中靠上的螺絲釘盡量擰入載距突，靠前的螺絲釘擰入跟骰關節(jié)面下的軟骨下骨，靠后的螺絲釘擰入跟骨體后部致密骨內。放松止血帶，術野充分止血，視止血情況放置負壓引流管，或直接縫合切口彈力繃帶加壓包扎。術中19例使用止血帶，14例未使用止血帶;18例使用負壓管引流，15例使用彈力繃帶加壓包扎，無引流。術后2周拆線。

結 果

全組隨訪時間術后2～4周，傷口按照傳統(tǒng)的甲、乙、丙、丁級愈合標準判斷，甲級:完善愈合;乙級:輕度紅腫、過度硬結;丙級:化膿、大血腫;丁級:裂開。33例中甲級愈合27例(82%)，乙級愈合5例(15%)，丁級愈合1例(3%)。3例表皮輕度結痂，自行脫落愈合，傷口愈合分級在乙級;2例傷口輕度紅腫，經(jīng)酒精濕敷等處理后愈合良好，傷口愈合分級在乙級;1例傷口部分開裂約1.5cm，換藥后瘢痕愈合，傷口愈合分級在丁級;其余患者傷口均愈合良好，傷口愈合分級在甲級。

典型病例:患者男性，34歲，高處墜落致右側跟骨SandersⅢ型骨折，采用外側改良“L”形切口+跟骨外側異型鋼板螺釘內固定，術后2周拆線，表皮輕度結痂，自行脫落愈合，愈合分級在乙級(圖1、2)。

圖1 術前CT檢查

圖2 術后2周傷口外觀

討 論

近年來關于跟骨骨折外側“L”形切口術后早期并發(fā)軟組織問題在各大創(chuàng)傷骨科會議上被頻繁提及，國內外涌現(xiàn)出一些新的手術方式［4－5］，如跟骨閉合復位+經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內固定術，輔助外側小切口開放復位距下關節(jié)面+經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內固定術，輔助踝關節(jié)鏡復位距下關節(jié)面+經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內固定等。這些手術方式只適合于部分簡單的骨折［6］，如部分的SandersⅡ～Ⅲ型骨折，對于復雜一些的骨折單純依靠螺釘固定難以滿足要求［7］，故廣泛的外側切口+充分的暴露仍然是復雜型跟骨骨折不可替代的手術方式。雖然外側大切口有增加軟組織并發(fā)癥的可能，但我科通過研討及臨床實踐證明，通過改善切口設計、合理的手術操作、正確的圍手術期處理以及及時的術后補救措施，可減少該手術方式相關的軟組織并發(fā)癥。

作者體會:(1)跟骨骨折絕大部分的致傷原因是高處墜落傷，故而造成局部軟組織條件不佳，若急于手術往往會加重軟組織損傷，增加軟組織壞死、感染的可能性，所以應運用“損害控制”的原理，先予抬高患肢、局部冷敷、脫水消腫等處理，待水腫高峰期過后再行手術治療，一般為傷后72h，判斷時以局部皮膚出現(xiàn)皺褶為標準。(2)盡量控制止血帶1次使用時間，即1.5h內完成手術。止血帶反復使用有增加皮瓣缺血的可能。(3)傳統(tǒng)的“L”型手術切口的直轉角可能會增加轉角處皮瓣壞死的概率，將之改良為斜行或圓鈍的設計可以減少皮瓣的缺血壞死。(4)外側皮瓣的掀開應使用手術刀全層切至骨膜層，然后緊貼外側骨壁翻開，向上達距下關節(jié)水平，向前達距前關節(jié)水平，將克氏針從皮瓣下鉆入腓骨、距骨、骰骨，全層“無接觸”牽開皮瓣，重視皮瓣的不接觸(untouch)理念。(5)術中骨折塊的復位是減少軟組織壓迫壞死的重點，只有良好的復位才能去除骨塊對局部皮瓣的持續(xù)壓迫所帶來的繼發(fā)性損傷。(6)松開止血帶后的皮瓣止血采用雙極電凝，止血效果好于單極電刀的效果，且不會發(fā)生電刀片狀燒灼加重皮膚及皮下組織的額外損傷。(7)負壓引流目的是避免皮下積液導致傷口愈合不良、開裂甚至感染，故是否放置引流取決于放置鋼板固定后跟骨松質骨的滲血情況及皮瓣的止血情況，若復位固定后的骨折滲血少，切口皮瓣止血效果良好，可以不放置引流，本組病例有15例未放置引流，傷口縫合后予彈力繃帶加壓包扎預防皮下積液。若松質骨滲血較多、皮瓣止血效果不佳或者對上述情況判斷不明確時，建議常規(guī)放置負壓引流管。但引流管出口位置宜放置在腓骨后方的縱向切口上，因為該處組織較為疏松，不會產(chǎn)生明顯的占位效應，絕不能把引流管的出口放置在危險的切口轉折處。(8)術后傷口換藥要注意皮瓣的血供、張力及皮下積液情況，如果出現(xiàn)皮瓣蒼白、傷口張力過大等情況應及時、早期拆除縫線，防止皮瓣缺血壞死進一步加重。

綜上所述，通過改良切口設計、合理的手術操作和正確的術后處理，可減少跟骨骨折外側切口術后早期并發(fā)軟組織問題，即使個別病例出現(xiàn)傷口愈合不良通過清潔換藥也大多能得到愈合［8］，臨床醫(yī)生不應懼怕跟骨骨折外側切口的選擇，且目前外側切口仍然是復雜型跟骨骨折不可替代的手術方式。

［1］范江榮，蔡林，鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):126－127.

［2］劉新成，陳雁西，俞光榮.手術治療跟骨骨折并發(fā)癥的Meta分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(2):109－113.

［3］Zeman P，Zeman J，Matejka J，et al.Long－term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(6):457－464.

［4］Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fractures［J］.Injury，2002，33(1):63－71.

［5］趙磊，王黎明，王鋼銳，等.經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內固定治療跟骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(3):298－299.

［6］俞光榮，周家鈐，燕曉宇.距下關節(jié)鏡輔助下閉合復位經(jīng)皮螺釘內固定治療跟骨關節(jié)內骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26(2):73－76.

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