陳 秀，邵偉慶，趙 紅，胡曉冬，王 科

子彈從右側(cè)擊中胸部致雙胸腔雙肺和縱隔穿透?jìng)麚尵却婊钫呱形匆?jiàn)報(bào)道，我們收治1例(約占同期胸外傷的0.1%)并搶救存活，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者男性，22歲，胸部火器傷2h入院。入院前約2h患者被步槍(子彈出口速度約800m/s，距離約50m)擊中右胸，子彈從左胸穿出，患者胸痛、呼吸困難，現(xiàn)場(chǎng)急救包扎后轉(zhuǎn)送入院。入院時(shí)血壓測(cè)不出，意識(shí)不清，貧血貌，胸部右側(cè)呼吸音弱，左側(cè)未聞及呼吸音，心音低鈍，心率132次/min。傷道探查周圍灰褐色，少量出血，右腋中線第6肋間(子彈入口)可見(jiàn)直徑0.5cm皮膚傷口，不出血;左側(cè)腋中線第5～7肋直徑約10cm傷口，可見(jiàn)撕裂和挫傷失活組織，局部區(qū)域少量出血，可直接窺入胸腔。胸骨正中切開(kāi)探查:右肺下葉中部有一直徑1cm穿透?jìng)蠓蜗氯~近肺底處有一直徑10cm穿透?jìng)?，傷道?nèi)出血較多。彈道從心臟與降主動(dòng)脈間隙穿過(guò)，心臟大血管、食管、膈肌未見(jiàn)損傷。清除傷道失活組織后，行雙肺下葉修補(bǔ)術(shù)，并切開(kāi)縱隔胸膜清創(chuàng)傷道，放置胸腔、心包引流管后關(guān)胸。傷后累計(jì)失血＞3 000ml，手術(shù)前后共輸血及血漿3 800ml，手術(shù)當(dāng)日共輸液＞10 000ml。術(shù)前、術(shù)后予以預(yù)防感染、止血、支持、對(duì)癥等治療。術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管插入吸痰、吸氧、激素等治療，病情好轉(zhuǎn)，第15天出現(xiàn)右膿氣胸。用頭孢唑啉鈉2g/次，2次/d，靜滴，至傷后25d生命垂危，每天咳黃色膿痰約100ml，體溫高達(dá)40.8℃，雙肺可聞水泡音。胸腔引流液、痰細(xì)菌培養(yǎng)為綠膿桿菌，胸腔引流液、痰、尿、便霉菌培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)白色念珠菌生長(zhǎng)。改用大扶康200～400mg/d、舒普深4.0g/d，靜滴，并加強(qiáng)支持治療。換藥2d后，傷者情況改善，于第7周痊愈出院。隨訪:傷后5年患者無(wú)異常主訴，心肺功能正常，能正常工作。傷者正側(cè)位彈道重建示意圖見(jiàn)圖1。

討 論

圖1 a.傷后第20天X線正位片。右側(cè)有胸腔閉式引流管。金屬線放在傷者背后，與胸腔入、出傷口瘢痕水平同高，模擬傷道的位置;b.X線片拍攝前在皮膚處人工粘貼標(biāo)記物顯示子彈經(jīng)過(guò)的彈道，金屬圓點(diǎn)為子彈入口處，金屬圓圈為出口處

胸廓左右徑大于前后徑，左右徑距離較長(zhǎng)，迎面或背面受傷一般多于側(cè)面受傷。子彈從側(cè)面穿透致雙胸腔雙肺貫通者，不論在平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)臨床上均十分罕見(jiàn)，能存活到達(dá)醫(yī)院者也相當(dāng)罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道貫通縱隔槍傷血壓不穩(wěn)，存活率低［1］。此類傷員來(lái)院時(shí)均處于失血性休克狀態(tài)，搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，根據(jù)心率、血壓及失血等病情危急程度選擇在急診室開(kāi)胸手術(shù)，或盡快去手術(shù)室處理。本例傷者在受傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行傷口包扎，電話聯(lián)系直接入手術(shù)室，為搶救贏得時(shí)間。對(duì)高速子彈傷清創(chuàng)要廣泛，盡可能切除受損肺，但不宜行肺葉切除。對(duì)未傷及肺組織也應(yīng)預(yù)防爆炸傷所致的肺挫裂傷、肺內(nèi)血腫、肺水腫，ARDS出現(xiàn)［2］。對(duì)失血＞1 500ml者，術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)各重要器官如腦、肺、肝、腎功能的保護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，處理好感染等并發(fā)癥［1－2］。對(duì)重癥外傷，需大量輸血輸液的傷者，要注意限制性液體復(fù)蘇，尤其要注意“低體溫、酸中毒、消耗性凝血病”三聯(lián)征的出現(xiàn)。

本例傷員術(shù)前未做特殊檢查，在手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，進(jìn)行了彈道重建模擬示意圖。僅在攝片前經(jīng)過(guò)體外標(biāo)記，設(shè)立參照物，即可判斷出傷道與周圍的關(guān)系。如圖1a通過(guò)顯示水平位的高低，可排除大氣管、肺門未受損傷;圖1b通過(guò)標(biāo)記入、出口位置，攝與彈道垂直的X線片，可很容易判斷彈道與食管及主動(dòng)脈尚有一定距離，故結(jié)合臨床情況可以初步排除這些器官的損傷。從圖1可看出心臟位置的邊緣似乎在彈道上，分析可能傷員處于心臟收縮期。但由于受傷時(shí)傷員可能處于吸氣相，而本模擬片于受傷后攝，肺膨脹能力明顯受到影響，位置似偏低，在分析時(shí)應(yīng)予考慮。從傷員的分析判斷中可知此傷員受傷時(shí)肺處于深吸氣狀態(tài)，心臟處于收縮狀態(tài)。盡管有人認(rèn)為槍彈在體內(nèi)的走行軌跡并不一定為直線，但我們認(rèn)為彈體在高速的條件下，即使會(huì)改變方向也不會(huì)大。因此，此法判斷傷員的傷道與周圍的毗鄰關(guān)系，應(yīng)為一種簡(jiǎn)捷省時(shí)實(shí)用的方法。

［1］O’Connor JV，Adamski J.The diagnosis and treatment of non－cardiac thoracic trauma［J］.J R Army Med Corps，2010，156(1):5－14.

［2］夏飛，鄭小罕，郭暉.嚴(yán)重胸外傷致ARDS治療體會(huì)［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(6):540.