張曉華，趙健潔，文亞淵，麻曉林

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)容易造成致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)已是公認(rèn)的事實，其發(fā)病率為2%～22%［1－3］，如何處理DVT、如何防治PE目前仍有較大的爭議。結(jié)合創(chuàng)傷性DVT的特點，我們在過去幾年針對性的采用了濾器置入等綜合治療辦法，現(xiàn)將80例住院治療的創(chuàng)傷后并發(fā)DVT的患者的臨床特點及診治情況進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1 研究對象

2009年1月～2012年1月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院住院治療的創(chuàng)傷后發(fā)生DVT的患者。

2 研究方法

對第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2009年1月～2012年1月共80例住院治療的創(chuàng)傷后發(fā)生DVT的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有入組患者以彩色多普勒超聲或深靜脈造影檢查結(jié)果作為DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集本組患者的一般資料、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷部位，危險因素、有無PE發(fā)生(時間、臨床表現(xiàn)、動脈血氣分析、血漿D-dimer、心電圖)、雙下肢靜脈超聲、超聲心動圖、胸部X線、治療、轉(zhuǎn)歸的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析創(chuàng)傷相關(guān)DVT的臨床特點以及不同類型處置及結(jié)果。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 一般資料

創(chuàng)傷相關(guān)DVT的共80例，其中男性58例(72.5%)，女性22例(27.5%);年齡19～78歲，平均(50±15)歲?！?0歲21例(26.2%)，平均住院時間(22±4)d。

2 傷情分析

本組患者導(dǎo)致創(chuàng)傷的原因中，道路交通傷55例(68.7%)，摔傷者13例(16.2%)，重物砸傷者4例(5%)，其他創(chuàng)傷8例(10%)。全身多發(fā)傷49例(61.2%)，四肢傷25例(35%)，其他6例(7.5%)。ISS評分＜16分14例(17.5%)，16～25分47例(58.7%)，＞25分19例(23.7%)。

3 危險因素

本組患者中制動臥床或長期臥床者71例(88.7%)，37例(46.2%)患者有明確的吸煙史;合并糖尿病、高血壓、冠心病、出血傾向(包括應(yīng)激性潰瘍、血小板減低、活動性出血等)、既往DVT病史者分 別 為7例(8.7%)、11例(13.7%)、8例(10%)、17例(21.2%)和3例(3.7%)。

4 創(chuàng)傷后DVT發(fā)生時間(見圖1)

圖1 創(chuàng)傷后DVT發(fā)生時間

5 臨床處理

根據(jù)腫脹痛初始部位、彩色多普勒超聲及靜脈造影檢查將DVT分型，本組病人中央型22例、周圍型31例、混合型27例。本組病人在無抗凝禁忌的情況下63例進(jìn)行了常規(guī)抗凝，對于高齡、中央型/混合型DVT、既往DVT病史、有抗凝禁忌以及ISS＞16分等肺栓塞的高風(fēng)險患者選擇性進(jìn)行下腔靜脈濾器置入35例，其中可回收濾器(強(qiáng)生OpteaseTrapease)11例，永久濾器(貝朗VenaTechTM LP)24例。

抗凝治療予以肝素或者低分子肝素治療7～14d，予以肝素者檢測凝血相，活化部分凝血活酶時間(APTT)控制在60～80s，低分子肝素根據(jù)體重按照說明書皮下注射，不需檢測凝血相。安置濾網(wǎng)患者常規(guī)予以蘄蛇酶溶栓，具體為患者足背靜脈滴注。后續(xù)口服華法林抗凝，檢測凝血相，控制國際標(biāo)準(zhǔn)比率(PT-INR)于2～3之間。

表1 傷情與臨床處理

表2 80例病人臨床治療情況

6 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

本組患者1例死亡(ISS 29分，MODS);常規(guī)抗凝63例;非手術(shù)治療45例(肝素或低分子肝素、蘄蛇酶等)，2例發(fā)生PE，均及時予溶栓治療并行永久濾器植入后治愈;選擇性濾器置入35例，無PE發(fā)生，預(yù)后均良好。

討 論

DVT做為院內(nèi)常見的并發(fā)癥已有大量的文章報道，創(chuàng)傷更是滿足了血栓形成的三大要素，DVT有較高的發(fā)病率，且傷情越重(ISS評分越高)，DVT預(yù)后越差。結(jié)合本研究結(jié)果，分析創(chuàng)傷后易形成靜脈血栓的原因如下:機(jī)械外力破壞血管壁結(jié)構(gòu)及損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動機(jī)體凝血系統(tǒng);創(chuàng)傷后大出血出現(xiàn)血容量不足，凝血因子的局部聚集，凝血抑制因子的消耗，導(dǎo)致組織缺血缺氧，促進(jìn)血栓形成;創(chuàng)傷后血小板被激活，且其聚集、黏附、釋放功能亢進(jìn);創(chuàng)傷后制動臥床引起血液黏度增加，循環(huán)阻力增高，血流緩慢或瘀滯。有研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)臥床7d，血流速度降低到最低點［2］。此特點也符合本次研究創(chuàng)傷后發(fā)生DVT時間規(guī)律;創(chuàng)傷本身即可引起炎癥因子的過度表達(dá)，若是合并感染，加重機(jī)體炎癥反應(yīng);創(chuàng)傷后患者止血藥物的使用也是促進(jìn)血栓形成的一個重要因素。

由于創(chuàng)傷性DVT的特點更容易造成致命性肺栓塞，常給醫(yī)生處理原發(fā)疾病帶來一定的心理障礙。下腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用大大降低了致命性PE的發(fā)生，但同時也出現(xiàn)了各種濾器所帶來的并發(fā)癥，因此濾器的臨床應(yīng)用適應(yīng)證顯然成為學(xué)術(shù)界爭論的焦點，盡管有各種指南的問世，仍難以全面指導(dǎo)臨床。針對創(chuàng)傷性DVT的特點，我們的濾器選擇基本原則是:(1)盡可能避免使用永久性濾器;(2)周圍性血栓以抗凝治療為主;(3)D-二聚體值動態(tài)升高;(4)已有PE表現(xiàn)者;(5)既往DVT病史、有抗凝禁忌以及ISS＞16分等肺栓塞的高風(fēng)險患者可適當(dāng)選用;(6)＜65歲患者盡量選擇可回收濾器?？苫厥諡V器的應(yīng)用很好地避免了永久濾器所帶來的后期并發(fā)癥，適時把握取出濾器時機(jī)是關(guān)鍵。我院濾器回收標(biāo)準(zhǔn)為:血栓抗凝治療已逾3周，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體基本恢復(fù)正常;未發(fā)現(xiàn)明確下腔靜脈阻塞;彩色多普照勒超聲提示下肢血栓已機(jī)化或溶解。本組病例中11例可回收濾器置入，取出率較低(63.6%)?？苫厥諡V器無法回收原因為:濾器攔截較大血栓、時間窗內(nèi)下肢血栓不能穩(wěn)定、手術(shù)治療尚未結(jié)束錯過回收時間窗。永久濾器的使用在本組病例濾器置入組中仍占到較高的比例68.6%(24/35)，其原因為:高齡患者較多，多發(fā)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重治療期較長，已有癥狀性PE，因經(jīng)濟(jì)等其他原因，與患者交流后堅決選擇永久性濾器。可回收濾器操作簡單，如攔截血栓成功可不回收而轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯詾V器，隨經(jīng)驗的進(jìn)一步積累提供更為精確選擇的證據(jù)，永久濾器的使用應(yīng)該有大比率的下降。

腔靜脈濾器從最初僅應(yīng)用于有明確癥狀的深靜脈血栓患者，到現(xiàn)在亦用于預(yù)防肺動脈栓塞;濾器本身及濾器相關(guān)的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐步呈現(xiàn)。面對腔靜脈濾器有可能被臨床濫用的趨勢，我們認(rèn)為有必要重新審視濾器應(yīng)用帶來的利與弊并思考濾器植入的適應(yīng)人群。由于已有證據(jù)表明，腔靜脈濾器與深靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，建議多采用可回收濾器和植入濾器后盡早進(jìn)行抗凝治療。一旦抗凝禁忌的狀況改變后，或者患者存在腔靜脈血栓脫落的風(fēng)險解除后，盡早取出濾器。雖然，現(xiàn)在可回收濾器的使用已得到廣泛的認(rèn)同，但可回收率并不高，肖亮等［4］報道一組36例置入Tuip濾器的患者中，只有12例(33.3%)獲得回收，這將導(dǎo)致一些患者終身攜帶腔靜脈濾器。在沒有抗凝禁忌的情況下，濾器是否真的那么需要，值得思考。同時雖然腔靜脈濾器可預(yù)防深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞的發(fā)生，但濾器并不能治療已經(jīng)發(fā)生的深靜脈血栓或肺動脈栓塞，甚至，由于濾器阻擋了腔靜脈血流，反而可能加重深靜脈血栓的形成。有報道腔靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)22%［5］。濾器進(jìn)入臨床使用已有40多年，濾器植入后的近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥正逐步顯現(xiàn)，如濾器繼發(fā)深靜脈或下腔靜脈血栓形成;濾器傾斜、變形與移位;濾器導(dǎo)致腔靜脈狹窄或閉塞;濾器松解、部件脫落或濾器脫落至心臟內(nèi)，而處理這些并發(fā)癥也是十分棘手的難題?？傊?，正是在于濾器使用的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)及對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的擔(dān)憂，促使我們對它的選用應(yīng)更謹(jǐn)慎、恰當(dāng)。

創(chuàng)傷患者人群由于行動不便，其生理環(huán)境處于廣泛炎癥應(yīng)答反應(yīng)中，因而有發(fā)生DVT的特殊風(fēng)險。一個致命的肺栓塞有可能是DVT的第一個臨床癥狀，但我們認(rèn)為急性下肢創(chuàng)傷性DVT濾器選擇做為常規(guī)是不必要的，早期監(jiān)護(hù)和適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施是必須的DVT預(yù)防遠(yuǎn)重于治療，早期活動及抗血小板凝聚、積極抗凝、溶栓、祛聚治療可有效治療DVT，對確有置入指針的DVT應(yīng)該盡可能選擇臨時或可回收濾器。所以不斷提高DVT防治的綜合能力，正確認(rèn)識下肢DVT預(yù)防的必要性，在實踐活動中進(jìn)行具體分析和評價、謹(jǐn)慎選擇濾器置入，對于患者的預(yù)后有重要意義。

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