劉佳 傅繼紅 劉萍

（上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院二病區(qū)護理部 上海 200025）

血液生化檢查指標在輔助疾病診療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。而研究表明，檢查前患者的準備、靜脈血標本的采集及運送等環(huán)節(jié)均可影響檢驗結果的準確性[1]。在主要服務對象為老年人的社區(qū)老年病房，由于受到老年患者生理、病理等多方面地影響，護理人員采集血標本難度有所增加，不合格血標本的退檢率也有不同程度地提高。我病區(qū)2011年1月-2012年12月期間采集了血標本1 800份，其中檢驗科退回的不合格標本為90例，現(xiàn)就其原因及護理干預對策分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2011年1月-2012年1月我病區(qū)采集的1 800份血標本中檢驗科退回的90例不合格標本，其中男性53例（58.89%），女性37例（41.11%），年齡58～95歲，平均年齡（81±7）歲。

1.2 方法

建立Excel 2003數(shù)據(jù)庫，采用例數(shù)和百分比對資料進行描述性統(tǒng)計。

2 結果

血液標本溶血41例（45.56%），標本凝固24例（26.67%），血量不足或過多11例（12.22%），標本與申請單信息不符4例（4.44%），漏抽2例（2.22%），錯抽2例（1.11%），血液標本未及時送檢6例（6.67%）。

3 討論

3.1 不合格原因分析

3.1.1 靜脈采血前患者準備不充分

住院老年患者由于記憶力減退、老年癡呆等原因，導致采血前的宣教工作只能通過其陪護者如家屬或護工來共同監(jiān)督完成。若這一環(huán)節(jié)未得到有效落實，則直接導致患者采血前準備不充分，如未禁食、僅禁食而未禁水、禁食時間不足、未禁藥等，最終影響血標本的送檢質量。

3.1.2 護士責任心欠缺

護理工作需要慎獨精神及強烈的道德感和責任感，如果護士的責任心欠缺，抽血前未嚴格執(zhí)行查對制度，則可能會導致漏抽、錯抽、采血量過多或過少等。

3.1.3 護士采血技術不熟練或缺乏血標本采集量的相關知識

老年患者靜脈血管壁彈性減退且管壁變薄，增加了采血的難度。采血時護士穿刺技術不熟練或方法不當，如靜脈穿刺時選擇的靜脈血管過細、采血針頭過粗、注射器吸力過猛、反復回抽，血液自注射器直射注入試管或注入速度過快等均易引起溶血[1]；肢體扎止血帶過久、用力拍打血管容易引起紅細胞及血管損傷，造成局部血腫或血樣溶血[2]；采集血標本時，安爾碘消毒液未完全干燥時就進行采血，會造成溶血[3]；此外護士對血標本采集量的知識缺乏也是造成標本不合格的原因之一。

3.1.4 采血后未及時送檢

我院住院患者的血標本都由夜班護士采集，采集工作往往從早晨6:00開始，但標本要放置到8：00以后再送到檢驗科。有文獻報導[4]對采集后超過2 h送檢的血液標本進行檢驗，結果顯示血鉀、血糖、血常規(guī)等與采集后立即送檢的血標本檢驗數(shù)值不同，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 護理對策

3.2.1 加強護理質量控制

與檢驗科聯(lián)合建立血標本護理質量控制體系。目前，護理質量評價體系對血標本的終末質量尚未進行規(guī)范的管理，仍由檢驗科根據(jù)檢驗專業(yè)標準進行最后把關，確定標本是否合格[4]。因此護理部要與檢驗科聯(lián)合，實施全程質量控制。加強與檢驗科溝通，請檢驗科及時將不合格標本信息反饋到護理部，共同尋找問題的癥結所在，減少同類問題的發(fā)生[5]。

3.2.2 加強職業(yè)道德教育

教育護理人員認識到標本質量對疾病診斷及治療效果判斷的重要意義，增強工作責任心，自覺執(zhí)行操作規(guī)程，糾正不良的操作習慣。嚴格執(zhí)行三查七對，杜絕錯抽、漏抽等差錯的發(fā)生。

3.2.3 加強告知

在采血前應對患者進行告知，如遇昏迷、癡呆、神智不清、失語等患者，應與其家屬或者護工做好宣教工作，告知具體采血的時間以及注意事項，做好采血前的充分準備。

3.2.4 規(guī)范采血操作技術

護士在采血前必須仔細核對患者的床號、姓名及抽血的具體項目，做好評估，準確預估采血量。掌握采血時機[6]：最具代表性的時間、檢出陽性率最高的時間、對診斷最有價值的時間。采血時應采用臥位或坐位，有研究指出從立位變成臥位時血紅蛋白、紅細胞比容、鉀、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、甘油三酯、甲狀腺功能T4等指標均有下降，因此采集標本時要注意體位導致的影響[7]。護士應熟練掌握靜脈穿刺采血技術，皮膚消毒時待消毒液干燥后再行靜脈穿刺，避免在同一部位反復進行穿刺；縛止血帶后盡量在1 min內完成消毒、穿刺。據(jù)文獻報道，止血帶壓迫超過1 min可使局部血氧含量降低、乳酸增加、pH下降，同時被結扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白(Alb)可增加6%。在采血過程中可在穿刺部位的上方有節(jié)律地進行推壓，加快血流，使靜脈充盈，提高采血速度，禁止用力拍打擬穿刺部位。抽血后取下針頭，輕輕沿試管壁注入血液。血清標本禁止進行搖動，加入抗凝劑的全血及血漿標本避免用力搖動，并禁止注入氣泡。標本留取后應及時送檢，防止消毒液或其他物質滴入標本內造成溶血[8]。血液注入裝有抗凝劑的試管(瓶)后，要在手掌心上輕輕進行旋轉，使血液與抗凝劑充分混勻，以達到防止凝血的目的。

3.2.5 提高靜脈采血穿刺成功率

穿刺前認真評估患者的血管情況，對于皮下脂肪少、彈性差、皮膚松弛、血管滑動者，穿刺時要繃緊皮膚，采血針應直接進入血管；對于皮下脂肪厚、血管壁厚且脆性大、外表暴露不明顯、觸摸感覺血管彈性小者，采血針應先進入皮膚再進入血管；對于靜脈充盈不好的老年患者，采血前可局部熱敷穿刺部位，使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴張充盈，提高穿刺成功率，減輕老年患者的痛苦[9]；同時還應掌握好靜脈深淺度、皮膚以及皮下組織的特點，確定穿刺角度，穿刺時要慢、穩(wěn)、準。老年患者靜脈采血時應盡量選擇貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，盡量避免選擇手背和足部淺靜脈等不易穿刺的血管，以免造成采血不順利與患者不必要的疼痛。

3.2.6 血標本采集后應及時送檢

加強與外勤人員的溝通，縮短標本存放時間，采集血標本后需及時通知送檢。同時對外勤人員進行相關知識的培訓，避免送檢過程中的過度震蕩影響送檢質量。

綜上所述，靜脈采血時對檢驗結果的影響因素主要是血標本的質量問題，如溶血、凝血等。但抽血時間、抽血部位的選擇、抽血前的核對工作及標本放置時間也不容忽視。要加強醫(yī)院整個檢驗流程的管理，積極防止血標本的溶血、凝血，以防止藥物、飲食及標本放置時間長等因素對檢驗結果的影響，為醫(yī)療診斷提供可靠的依據(jù)。

[1] 福榮石, 任海云, 楊娟. 影響血標本檢驗結果的常見原因及對策[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(15): 100-100.

[2] 梁金玉, 楊巍. 避免用真空試管采集血標本發(fā)生溶血法介紹[J]. 護理研究, 2004, 18(21): 1973．

[3] 康啟清. 2種采血方法對標本溶血影響的對比分析[J]. 中國實用護理雜志, 2009, 25(9): 42-43．

[4] 沈曉如. 血標本放置時間對血液化驗結果的影響[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(3): 207-208.

[5] 劉慧琴, 徐愛明. 不合格血標本1752 份的原因分析與對策[J]. 解放軍護理雜志, 2010, 27(8): 613-614.

[6] 楊振華. 臨床實驗室質量管理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 99-107.

[7] 秦曉光. 分析前階段質量保證[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2006, 29(1): 91-94.

[8] 付麗華. 門診800 例次血標本采集體會[J]. 實用護理雜志,1991, 7(4) : 27-27.

[9] 杜兵. 老年患者靜脈血液標本溶血原因分析及護理[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(19): 76-77.