杜兆輝 凡蕓 孟仲盈 丁燕

（上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200122）

護理院是為患者提供長期醫(yī)療護理、康復促進、臨終關懷等服務的醫(yī)療機構，是醫(yī)療服務體系的重要組成部分[1]。老年護理院是以老年疾病護理、臨終關懷為主、醫(yī)療康復保健為輔的社區(qū)醫(yī)療機構，包括注冊的老年護理院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的老年護理病房[2]。分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情程度和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，適用于各級各類綜合醫(yī)院[3]。老年護理院現(xiàn)行的住院患者分級護理標準，是參照2009年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，結合患者病情，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達，護士根據(jù)護理等級所對應的臨床護理要求為患者提供相應的護理服務。由于老年護理院收治的對象與二、三級綜合性醫(yī)院有所不同，現(xiàn)行的分級護理標準在老年護理院實施過程中，存在諸多問題。本文主要針對老年護理院分級護理現(xiàn)存的問題進行分析，提出相關建議和對策。

1 老年護理院分級護理存在的問題

1.1 現(xiàn)行的分級標準與老年護理院患者實際需求不相適應

2011年，衛(wèi)生部出臺了《護理院基本標準》，針對科室設置、人員安排等方面進行了規(guī)定。老年護理院主要收治診斷治療方案明確、急性期已過、以護理為主的老年患者，如長期臥床患者、晚期姑息治療患者、生活不能自理的慢性病患者[1]?；颊卟∏橄鄬Ψ€(wěn)定，生活完全或部分不能自理，臨床以對癥治療、康復、護理為主。目前老年護理院執(zhí)行的分級護理，是參照2009年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》。由于老年護理院收治的對象和綜合性醫(yī)院有所不同，綜合醫(yī)院分級護理標準規(guī)定的內容與老年護理院患者的需求有一定差距。如現(xiàn)行的分級護理標準要求生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者才給予一級護理，老年護理院大部分患者生活完全不能自理而病情長期穩(wěn)定，用現(xiàn)行的分級護理標準無法界定護理級別。若對此類患者全部給予一級護理，每小時巡視一次，將導致護士人力資源的嚴重不足。若給予二級護理，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，又會成為患者家屬提供違反護理規(guī)章制度的證據(jù)?，F(xiàn)行的分級護理內容無法有側重地解決老年護理院患者日常生活自理能力有缺陷的問題，與老年護理院患者的實際需求不符，不能滿足其身心需要。

1.2 醫(yī)、護對護理級別的認識存在差異

老年護理院患者的分級評估，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達。由于我國目前對臨床醫(yī)師沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識培訓，護理分級本身又沒有一個相對客觀的依據(jù)，因此醫(yī)師不能很好地界定護理分級[4]。

王淑琴等[5]的調查發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師在校期間僅31.57%接受過分級護理的相關知識：對分級護理依據(jù)完全了解者僅20.63%；對各護理等級的具體要求了解者為l2.70%。分級護理制度的內容及相關知識在護理專業(yè)基礎課程中有詳細的講解，但醫(yī)生則較少了解此方面的內容。筆者曾于2011年10月對本中心老年護理病房的醫(yī)護人員進行過調查，調查內容為衛(wèi)生部頒布的各級護理分級標準的掌握情況，共計調查醫(yī)生20名，護士20名，回答完全正確的醫(yī)生為0，護士為12名。大部分醫(yī)生從患者病情診斷和治療出發(fā)，根據(jù)經驗和主觀感覺確立護理級別，護士則多根據(jù)病情和患者的自主活動能力判斷護理級別。醫(yī)護對護理級別的認識存在差異，給護理工作及患者帶來了許多負面影響，容易導致護理級別與護理專業(yè)要求護士所提供的護理服務不相適應、醫(yī)囑分級與患者病情所需的護理級別不一致的問題。當護理級別與該患者的護理需求有差異時，護士也只能機械的執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 現(xiàn)行的護理分級導致人力資源分配不合理

我國的護理人力資源長期緊張，遠未達到衛(wèi)生部出臺的標準。吳桂杰[6]的研究提出，按分級護理要求的護理內容所需要的護理時間計算，實際參與病房護理工作的護士人數(shù)僅為應編人數(shù)的50.00%，遠遠不能滿足分級護理工作的需要。施永興[2]調查23所上海市中心城區(qū)老年護理院，實際開放床位3 042張，注冊護士806名，護工578名，床位與護理人員之比僅為1：0.36，遠低于老年護理院每床至少配備0.8名護理人員的標準[1]。老年護理院多為病情穩(wěn)定、但生活不能自理的患者，同樣是一級護理，有的患者需要定時觀察病情，有的患者需要花費大量的時間執(zhí)行護理操作，如果按照綜合性醫(yī)院的分級護理標準進行實施，過于死板的護理要求不僅會導致護理人力資源的浪費，而且不能有側重地解決老年患者日常生活能力缺陷的問題，與老年護理院患者的需求現(xiàn)況不符。

2 建議

2.1 醫(yī)護合作確定護理級別

國內眾多學者認為，分級護理中病情觀察與生活護理是護理工作的兩個不同方面，應分而述之，并建議改進護理分級標準，將生活護理分級與病情觀察分級分開，由醫(yī)生根據(jù)患者病情的輕重緩急確定病情級別；由護士對患者日常生活活動能力進行分級，并提出將日常生活活動能力（ADL）作為確定護理級別的主要依據(jù)[7]。韓世范[8]的研究指出，96.60%的護士認為護士參與分級護理決策的方式是與醫(yī)生合作。侯香傳[9]的研究提出，醫(yī)護共同制定的分級護理級別符合患者的病情和生活自理能力實際情況，并能夠準確反應患者的需求。將病情觀察和患者生活活動能力有效結合，確定護理級別，能夠解決老年護理院分級護理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符合的矛盾[10]。護士參與分級護理決策，能夠促使護理服務變被動為主動，發(fā)揮護理人員的自主性、獨立性和積極性，提高護士自身的工作成就感。護士參與護理分級，能夠激勵護士不斷學習，不斷規(guī)范護理服務行為，提高專業(yè)素質，促進護理專業(yè)自主性的發(fā)展。醫(yī)護共同制定分級護理級別不僅能夠反映老年護理院患者的需求，同時也為臨床分級護理改革提供了一個可行的方案。

2.2 應用Barthel量表對老年護理院患者進行評估來指導護理分級

由于老年護理院多為病情穩(wěn)定、生活自理能力差的患者，對患者日常生活活動能力（ADL）進行評估來指導護理級別和護理項目，更符合老年護理院患者的現(xiàn)狀。ADL是一種量化的護理評估方法，不同評估者的評估結果具有高度相關性，彌補了評估者因主觀判斷而造成的分級護理級別確定的偏差。Barthel指數(shù)評定量表（barthel Index Rating Scale）是目前臨床應用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度[11]。Barthel指數(shù)包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內容，總分為100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越小。盧惠芳[12]的研究表明：Barthel指數(shù)不僅可以用來評定治療前后的功能狀況，且可以預測治療結果及預后，提示實際需要護理的程度。侯香傳[9]的研究指出，不同ADL患者之間的直接護理時間和滿意度差異有統(tǒng)計學意義。應用Barthel評定量表對老年護理院患者進行評估來指導護理，能夠確保病情越重、自理能力越差的患者，護士給予的直接護理時間越長。在人員配置合適的前提下，使護士的時間分配更加合理，護理服務更具準確性、針對性，更適合老年護理院的分級護理現(xiàn)狀。同時還有利于提高患者對護理工作的滿意度，為老年護理院分級護理改革提供一個可行的方案，也為擬定最合理的護理方案提供依據(jù)。

2.3 制定適應老年護理院的分級護理標準

現(xiàn)行的分級護理標準由醫(yī)生判斷，重在疾病嚴重程度的評估[12]，很難體現(xiàn)老年護理院患者的個體需求。由上海市衛(wèi)生局提出，我中心的浦東新區(qū)紅十字老年護理院為主要起草單位，于2011年5月至12月進行了上海市地方標準《老年護理院分級護理標準》的研制，并對17家老年護理機構患者進行了可行性研究。該研究將生活護理與病情觀察級別有機結合，由醫(yī)生根據(jù)患者的病情輕重緩急確定病情觀察級別。護士使用Barthel指數(shù)評定量表對患者日常生活自理能力進行評分，應用《老年護理院分級護理評估表》確定護理級別，根據(jù)老年護理院分級護理要點對患者實施相應的護理。在患者病情有變化的情況下，護士隨時根據(jù)醫(yī)囑結合Barthel指數(shù)評分調整相應的護理級別，如果患者病情無變化，患者住院后一段時間（一般為一個月），護士再一次對患者的生活自理能力進行評分，并以后一次評分為準調整相應的護理級別和護理措施。

3 小結

當前社會人口老齡化問題已越來越突出，上海作為中國人口最多、也最早進入老齡化的城市之一，社區(qū)老年康復護理、臨終關懷等老年護理服務的需求與日俱增。老年護理院的建設與發(fā)展對于合理分流二、三級醫(yī)院需要長期醫(yī)療護理的患者、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、應對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)具有重要意義。隨著老年護理機構的增加，對現(xiàn)行的分級護理標準也提出了新的要求。本文提出的老年護理分級法采用量化指標判斷患者的生活自理能力，并與病情有機結合確定護理級別，護理級別標準明確。新的護理分級標準全面反映了患者病情和生活自理能力的實際需求，符合老年護理院患者的現(xiàn)狀；各級護理的內容要求更為明確，有效提高了老年護理院的護理質量，體現(xiàn)了以人為本的護理理念，促進了老年護理院的健康發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部. 護理院基本標準（2011版）[EB/OL]. (2011-03-18)[2012-11-07]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/201103/50988.htm.

[2] 施永興. 上海市老年護理醫(yī)院服務現(xiàn)狀與政策研究[M].上海: 復旦大學出版社, 2008: 27-28．

[3] 衛(wèi)生部. 綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)[EB/OL].(2009-05-31)[2012-11-07]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3594/200905/40929.htm.

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