王魯 趙一鳴 張寧 周嘉敏 王龍蓉 王苗 湯釗猷 樊嘉

（復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科 癌變與侵襲原理教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032）

肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率排第7位，病死率排第3位[1]，目前對(duì)于肝癌的治療，手術(shù)切除及肝臟移植可以達(dá)到根治的手段，但肝移植的開展因供體的稀缺而受到很大限制，而手術(shù)切除后所面臨的最主要問(wèn)題是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。如何減少肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，一直是肝癌研究領(lǐng)域的重點(diǎn)，也吸引了眾多學(xué)者的研究熱情，并取得了一些令人滿意的成果。目前報(bào)道的有多種方法，作為一種簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格相對(duì)較便宜的方法，皮下注射α干擾素的療效得到肯定。本文就α干擾素在肝癌的治療尤其是肝癌行手術(shù)治療后應(yīng)用綜述如下。

1 對(duì)干擾素的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)

20世紀(jì)30年代，人們發(fā)現(xiàn)機(jī)體感染某種病毒后，會(huì)對(duì)另一種病毒產(chǎn)生干擾現(xiàn)象。但直到1957年，Isaacs等[2]利用雞胚絨毛尿囊膜研究流感干擾現(xiàn)象時(shí)才了解到被病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種因子，該因子作用于其他細(xì)胞會(huì)干擾感染病毒的復(fù)制，因而命名為干擾素(interferon，IFN)。干擾素是一類高活性多功能的糖蛋白，對(duì)干擾素基因核酸序列分析結(jié)果表明，它于5億年前甚至更早即存在于生物細(xì)胞中，是生物體內(nèi)一類古老的保護(hù)因子。自被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，相關(guān)臨床研究表明，干擾素對(duì)病毒性疾病和惡性腫瘤以及增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力有明顯效果。

起初干擾素是按其與受體結(jié)合的原則，分為I型和Ⅱ型，后來(lái)發(fā)現(xiàn)I型干擾素按其與抗體結(jié)合的抗原性不同又可分為兩類，故把I型干擾素又分為α，β兩大類，將原來(lái)的Ⅱ型干擾素命名為γ，此后多年都把干擾素分為α，β，γ3大類，其中雖然有很多人聲稱發(fā)現(xiàn)了第4、第5類干擾素等，但均未得到國(guó)際干擾素和細(xì)胞因子研究學(xué)會(huì)(ISICR)的肯定，最后均被否定。直到近幾年，干擾素的研究又有了十分重大的突破性進(jìn)展。2003年新發(fā)現(xiàn)的IFN-λ加入干擾素家族，即IFNIII型，又可具體分為 IFN-λl、IFN-λ2 和 IFN-λ3[3]。

通過(guò)檢測(cè)干擾素在先天免疫系統(tǒng)中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，許多研究者已著手開始探索這些分子在人類疾病治療免疫調(diào)節(jié)中的作用。特別是I型干擾素，可用于治療肝炎、多發(fā)性硬化癥和一系列的腫瘤，如惡性黑素素瘤、淋巴瘤、白血病、肝癌等。雖然II型干擾素通過(guò)其作用于T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能夠發(fā)揮顯著的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用，但其治療潛能有限，目前僅限于慢性肉芽腫性疾病，骨硬化病等方面的治療。相關(guān)研究顯示，呼吸系統(tǒng)疾病患者的氣道細(xì)胞中IFN是缺乏的，目前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，探索IFN作為一種限制哮喘發(fā)作治療手段的潛在可能性。II型IFN現(xiàn)在正在進(jìn)行一項(xiàng)用于治療慢性丙型肝炎病毒感染的臨床試驗(yàn)，其早期結(jié)果是令人鼓舞的。因此IFN的治療潛力是廣泛認(rèn)可的，但同時(shí)藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和耐受性等方面特性限制了它的應(yīng)用。近年來(lái)，有關(guān)IFN的最新研究進(jìn)展使得臨床醫(yī)生可以充分發(fā)揮IFN的最大效用[4-5]。

2 干擾素在肝癌防治方面的基礎(chǔ)研究

關(guān)于IFN在肝癌防治方面發(fā)揮的作用，有關(guān)學(xué)者也進(jìn)行了深入的基礎(chǔ)研究，Wang等[6]在肝癌裸鼠移植瘤模型上發(fā)現(xiàn)，IFN-α高劑量和長(zhǎng)期的治療可以劑量依賴性地抑制移植瘤的生長(zhǎng)及肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，IFN-α可以有效地降低腫瘤組織中新生血管密度，并能下調(diào)促血管生成相關(guān)因子，如VEGF及FGF的表達(dá)，從而發(fā)揮抗新生血管生成的作用而達(dá)到抑瘤目的。Wu等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α2a下調(diào)VEGF在mRNA和蛋白水平的表達(dá)，以及在體外環(huán)境中下調(diào)MHCC97細(xì)胞HIF-1αmRNA的表達(dá)。根據(jù)cDNA的微陣列分析及Northern和Western blot的分析顯示，IFN-α2a可能會(huì)抑制 PI3 激酶和MAP激酶信號(hào)通路，同時(shí)阻斷IFN-α的受體阻斷功能可以消除IFN-α2a對(duì)VEGF表達(dá)的抑制效果。

因此 IFN-α2a 通過(guò)下調(diào) HIF-1α的表達(dá)及抑制 PI3激酶和/或MAP激酶的信號(hào)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子合成和分泌目的。Wu等[8]發(fā)現(xiàn)IFN-α對(duì)于MHCC97肝癌細(xì)胞系的裸鼠移植瘤有很強(qiáng)的抗增殖作用，但對(duì)于體外培養(yǎng)的MHCC97細(xì)胞作用卻不明顯，該研究小組揭示雖然IFN-α可引起MHCC97細(xì)胞中數(shù)個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的激活，但因JAK/STATS信號(hào)通路所需的轉(zhuǎn)錄因子ISGF3激活的缺陷從而導(dǎo)致體外環(huán)境下抗增殖作用的缺失。Thompson等[9]在體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PEGIFN可以下調(diào)β-catenin/Tcf的轉(zhuǎn)錄活性，聚乙二醇IFN（PEG-IFN）治療可增加RanBP3的mRNA和蛋白表達(dá)，而該機(jī)制也可能延遲丙型肝炎（HCV）相關(guān)肝硬化向肝細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)化，同時(shí)提高HCV相關(guān)肝癌患者的生存期。Ceballos等[10]發(fā)現(xiàn)，IFN-α2b 在 Wnt/β-catenin 信號(hào)通路中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，其通過(guò)抑制β-catenin/TCF4/Smads復(fù)合物的形成減緩腫瘤進(jìn)展過(guò)程，對(duì)于肝癌患者具有重要的臨床意義。

3 干擾素在肝癌臨床中的應(yīng)用、療效以及副作用處理

多年來(lái)，全球多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心相繼開展了針對(duì)IFN-α治療肝癌的臨床試驗(yàn)。IFN-α已被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防慢性病毒性肝炎患者中肝癌的發(fā)生，而且還具有抑制肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)及抗肝癌侵襲和轉(zhuǎn)移的作用，在臨床實(shí)踐中有著廣泛的應(yīng)用。但其療效對(duì)于不同的患者狀況也是不盡相同，同時(shí)對(duì)于IFN-α的副作用也應(yīng)予以一定的重視。

3.1 預(yù)防慢性肝炎相關(guān)肝癌發(fā)生

在我國(guó)，有近80.0%的肝癌患者具有慢性肝炎的疾病背景，大部分收治的肝癌患者可以被認(rèn)為是慢性肝炎的繼發(fā)病變。因此，阻斷慢性肝炎向肝硬化并繼而向肝癌的轉(zhuǎn)變過(guò)程也是治療的手段之一。近期，一項(xiàng)針對(duì)丙型肝炎患者的前瞻性薈萃分析結(jié)果表明，接受IFN-α治療的丙型肝炎患者肝癌發(fā)病率顯著低于未接受IFN-α治療者。即使是對(duì)IFN-α治療不應(yīng)答者亦能有效預(yù)防患者繼發(fā)肝癌[11]。而針對(duì)乙型肝炎的相關(guān)性肝癌，IFN-α治療是否能減少乙型肝炎患者肝癌的發(fā)病率，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已有報(bào)道。應(yīng)用IFN-α治療HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎患者，并進(jìn)行了最長(zhǎng)達(dá)15年（中位隨訪時(shí)間6.8年）的隨訪，發(fā)現(xiàn)相比未治療組，IFN-α治療組的肝硬化發(fā)生率和肝癌累積發(fā)生率顯著降低，IFN-α治療組的累積生存率顯著高于對(duì)照組[12]。對(duì)2個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和6個(gè)非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)共計(jì)1 303例患者的薈萃分析結(jié)果表明，IFN-α能預(yù)防乙型肝炎患者肝癌的發(fā)生[13]。當(dāng)然，預(yù)防性的IFN-α治療是否可以降低乙型肝炎和丙型肝炎患者的肝硬化和肝癌發(fā)生率，還需要更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)進(jìn)一步明確，其最佳給藥劑量和時(shí)間以及療程也有待確認(rèn)。研究中所用劑量一般為：重組人IFN-α 9 MIU/m2，肌注每周三次共16周伴或不伴6周的糖皮質(zhì)激素輔助治療。

3.2 抑制術(shù)后復(fù)發(fā)

目前，肝癌予以外科根治性切除后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是限制肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要原因，因此，找到一個(gè)較為有效的術(shù)后輔助治療藥物意義重大。IFN-α即屬于此范疇。目前為止，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，似乎并未發(fā)現(xiàn)有較其療效更為出色的藥物。而在多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，對(duì)經(jīng)過(guò)治療性或姑息性手術(shù)切除治療的肝癌患者術(shù)后應(yīng)用IFN-α進(jìn)行干預(yù)，患者也均有不同程度的獲益。Sun和Lo等[14-15]分別報(bào)道了IFN-α能有效減少乙肝相關(guān)肝癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)。Sun研究中，術(shù)后予以肌注5 MIU IFN-α，每周 3次。其 1.5 年復(fù)發(fā)率為 49.2%vs36.4%（后者指 IFN-α組，下同），中位生存期為38.8個(gè)月vs63.8 個(gè)月 ；Lo 研究在 pTNM 分期 III/IV 期患者中，術(shù)后皮下注射 10 MIU IFN-α，每周 3 次，半年復(fù)發(fā)率為8/19vs2/20，術(shù)后 5 年生存率為 24.0%vs68.0%（P＜0.05）。Kubo等[15]則分別報(bào)道了IFN-α減少丙肝相關(guān)肝癌患者晚期復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率為13/15vs9/15，累積生存率為6/15vs12/15。對(duì)于接受切除或者局部消融治療的丙型肝炎相關(guān)肝癌患者，10個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)645例的合并數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果表明，IFN-α治療能夠預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，其中6個(gè)試驗(yàn)共505例的IFN-α治療組5年生存人數(shù)顯著高于對(duì)照組，對(duì)于有持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的患者，IFN-α治療預(yù)防復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存時(shí)間的效果顯著優(yōu)于無(wú)應(yīng)答患者[17]。近期研究發(fā)現(xiàn)，微小RNA-26低表達(dá)的肝癌患者整體預(yù)后差。但對(duì)IFN-α治療療效好，可作為IFN-α治療的篩選指標(biāo)之一[18]。

目前肝癌患者，特別是具有慢性肝炎背景者，其術(shù)后應(yīng)用IFN-α療效較為確切，是一種性價(jià)比較高的術(shù)后治療方案。

3.3 無(wú)法手術(shù)患者的姑息治療

Lin等[19]的研究指出，接受消融和/或TACE治療后的肝癌患者，應(yīng)用IFN-α能有效減少晚期復(fù)發(fā)率（4年復(fù)發(fā)率為47.0%vs90.0%）。Shiratori等[20]通過(guò)腫瘤內(nèi)乙醇注射聯(lián)合IFN-α療法，能有效延長(zhǎng)丙肝相關(guān)肝癌患者的生存時(shí)間（5年生存率為68.0%vs48.0%，7年生存率為53.0%vs23.0%）。

3.4 與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用IFN-α和5-FU在進(jìn)展期肝癌患者中也取得了初步的效果。Yoshio等[21]在有門靜脈癌栓和伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者中肝動(dòng)脈注射5-FU加皮下注射IFN-α，使治療組患者的疾病進(jìn)展明顯減緩（中位疾病進(jìn)展時(shí)間和中位生存期分別為1.6月vs6.3月和3.9月vs10.5月）。Masato和Ueshima等[22-23]分別應(yīng)用S-1聯(lián)合IFN-α或長(zhǎng)效IFN-α治療進(jìn)展期肝癌患者，一年生存率分別為61.7%和54.9%。對(duì)接受手術(shù)治療肝癌患者的切除標(biāo)本分析結(jié)果提示，患者對(duì)聯(lián)合治療的反應(yīng)與其肝癌組織內(nèi)IFNAR2的表達(dá)有關(guān)，IFNAR2表達(dá)較高的患者較無(wú)表達(dá)者無(wú)進(jìn)展生存和總體生存時(shí)間均長(zhǎng)，提示IFN-α在這一聯(lián)合治療方法中的重要作用[24]。而另一項(xiàng)PIAF（順鉑+IFN-α+阿霉素+氟尿嘧啶）方案治療肝癌的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，相對(duì)于阿霉素組，PIAF治療具有更高的應(yīng)答率和總體生存時(shí)間[25]。其他研究包括IFN-α聯(lián)合分子靶向藥物、白細(xì)胞介素2、誘導(dǎo)分化劑維甲酸，以及其他化學(xué)治療藥物如葸環(huán)類藥物、紫杉類藥物與替莫唑胺等也在進(jìn)行中，但目前多無(wú)令人信服的治療效果顯現(xiàn)。IFN-α聯(lián)合治療效果尚需合理設(shè)計(jì)的多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

3.5 副作用及其處理

IFN-α作為具有生物活性的制劑，在使用后必定也會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生一定的副作用。其副作用一般為：①流感樣癥狀最為常見(jiàn) 表現(xiàn)與普通感冒類似，如發(fā)熱、頭痛、肌痛等。其中又以發(fā)熱最為常見(jiàn)，一般在第一次注射后2～6 h發(fā)生，體溫可升至38～40℃，12 h左右達(dá)到峰值，均能自然消退。處理與普通感冒發(fā)熱相同；②一過(guò)性骨髓抑制 主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)量減少。白細(xì)胞減少通常發(fā)生于用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)日。使用第一周，白細(xì)胞減少至40.0%～60.0%，此后逐漸趨于穩(wěn)定。此時(shí)停藥或間歇5天以上使用，白細(xì)胞可迅速恢復(fù)。嚴(yán)重者一般可通過(guò)口服養(yǎng)血飲、復(fù)方阿膠漿等來(lái)糾正，也可使用臨床常用升白藥物如利血生、鯊肝醇等。若中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤1.0×109/L、血小板＜50×109/L，應(yīng)減量使用，一至兩周后進(jìn)行復(fù)查，若血細(xì)胞恢復(fù)，可恢復(fù)劑量。若中性粒細(xì)胞≤0.75×109/L，血小板≤30×109/L，則停藥；③消化系統(tǒng)癥狀 如食欲不振、味覺(jué)異常、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。劑量越大，癥狀越頻繁。但一般無(wú)需治療，較重者可對(duì)癥處理。嚴(yán)重者應(yīng)考慮減量或停藥；④腎臟損害 以輕度蛋白尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)，少有＞0.1 g/d，亦不伴有血漿蛋白減少。通常無(wú)需特殊處理；⑤內(nèi)分泌紊亂 17-羥皮質(zhì)類固醇增加，雌激素水平下降，HDL降低，出現(xiàn)糖尿，偶見(jiàn)高血鉀、低血鈣等癥狀，還能提高血漿甘油三酯含量，但對(duì)膽固醇無(wú)影響。女性患者17β雌二醇、黃體激素會(huì)發(fā)生減低和延遲，可導(dǎo)致月經(jīng)周期延長(zhǎng)，停藥后可恢復(fù)；⑥皮膚癥狀 使用IFN-α超過(guò)4個(gè)月者部分可有輕中度脫發(fā)，一般停藥后可恢復(fù)，偶有更嚴(yán)重者。斑丘疹多發(fā)生于軀干和四肢，但多為暫時(shí)性；還有發(fā)生潛在特異性反應(yīng)，表現(xiàn)為彌漫性紅斑及蕁麻疹等。輕度皮疹多呈自限性，不必處理；嚴(yán)重者應(yīng)考慮停藥或減量，并給予抗過(guò)敏治療；⑦精神癥狀 表現(xiàn)為壓抑、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。因此應(yīng)用IFN-α之前要評(píng)估患者的精神狀況，治療過(guò)程也要密切加以觀察?？箟阂炙幬锟删徑獯祟惒涣挤磻?yīng)，但癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥；⑧免疫反應(yīng) 部分患者在使用中可出現(xiàn)抗IFN-α抗體，影響治療效果。估計(jì)與個(gè)體差異有關(guān)，而與應(yīng)用劑量、給藥途徑、時(shí)間長(zhǎng)短及患者年齡無(wú)顯著相關(guān)性。另外，IFN-α也可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，包括甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體等，并因此導(dǎo)致自身免疫性疾病，嚴(yán)重者要停藥。

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