倪春明

（上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?01308）

深靜脈穿刺和中心靜脈插管已廣泛應(yīng)用到各類危重患者的監(jiān)測(cè)、治療和搶救中。由于鎖骨下靜脈穿刺置管較頸內(nèi)靜脈易于固定，監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓較頸內(nèi)靜脈準(zhǔn)確、可靠，故以鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用較多。但因鎖骨下靜脈解剖位置的特殊性，在穿刺和置管的過程中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，誤入鎖骨下動(dòng)脈是罕見的并發(fā)癥之一。我中心近4年來進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管32例，其中有1例誤入動(dòng)脈，經(jīng)立即拔管，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例資料

患者，女，78歲，因胰腺癌晚期伴嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭入住本中心老年病房。入院后給予左鎖骨下靜脈穿刺置管，穿刺針內(nèi)未見血液噴出，回抽見血色較偏暗，擴(kuò)張皮膚后置入7 F導(dǎo)管一根，在固定導(dǎo)管期間見外露導(dǎo)管有血液搏動(dòng)狀倒流，顏色暗紅，接輸液袋不暢，而針筒加壓能灌注，考慮誤入鎖骨下動(dòng)脈，即刻拔除導(dǎo)管，局部壓迫15 min，隨后右鎖骨下靜脈穿刺回抽血液顏色與前次明顯不同，呈深暗紅色，確認(rèn)前次為誤入鎖骨下動(dòng)脈，密切觀察2 h，整個(gè)過程患者血壓、心率以及呼吸基本平穩(wěn)。24 h后查胸片無縱膈增寬及胸腔積液等出血征象。

2　討論

由于鎖骨下靜脈具有血管口徑大、位置表淺、恒定、形態(tài)變異小等優(yōu)點(diǎn)，為深靜脈穿刺之首選靜脈。但鎖骨下靜脈穿刺為盲穿，且鎖骨下靜脈和動(dòng)脈距離近，動(dòng)脈位于靜脈的內(nèi)上方，伴行途徑長(zhǎng)，二者關(guān)系密切，經(jīng)鎖骨下靜脈途徑穿刺時(shí)誤穿鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生率達(dá)1%～20%[1]。另外穿刺時(shí)不會(huì)也無法使用X線確認(rèn)是否誤入動(dòng)脈，只能通過穿刺針尾端噴出動(dòng)脈血和/或注射器回抽出鮮紅色動(dòng)脈血才能提示誤入動(dòng)脈。一般穿刺針誤入動(dòng)脈后因其直徑較小，對(duì)動(dòng)脈壁損傷小，出血較少，止血較易，一般不會(huì)引起嚴(yán)重出血，故只要拔出即可，無需外科處理。操作中筆者認(rèn)為擴(kuò)張管僅擴(kuò)張皮膚即可順利推送導(dǎo)管，建議無需擴(kuò)張隧道過深，甚至擴(kuò)張至鎖骨下血管，導(dǎo)致出血控制困難。

本例患者在誤穿鎖骨下動(dòng)脈后未見鮮紅色血液，可能是操作前患者存在低氧血癥，回抽動(dòng)脈血色較暗，誤認(rèn)為靜脈而置入導(dǎo)管，但置管時(shí)鞘管僅擴(kuò)張皮膚未擴(kuò)張穿刺隧道及動(dòng)脈，且發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，即刻拔除并局部壓迫后未出現(xiàn)不良后果。較多報(bào)道[2-4]提出如果將誤入動(dòng)脈的中心靜脈導(dǎo)管直接拔除，可能造成局部出血不止、胸腔內(nèi)大出血而致患者死亡，應(yīng)采取經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞、縫合或被膜支架封堵辦法來處理。這些方法社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無條件開展，且會(huì)增加患者的額外創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作繁瑣，不易被接受。亦有報(bào)道[5]可采用留置導(dǎo)絲并逐漸更換小號(hào)導(dǎo)管，最后拔出留置導(dǎo)絲，該過程既可使動(dòng)脈壁逐步彈性回縮，也可在發(fā)生出血時(shí)經(jīng)導(dǎo)絲重新送入大腔導(dǎo)管封堵，不至于發(fā)生致命性內(nèi)出血，該方法具有更高的安全性和可行性，亦不失為誤入鎖骨下動(dòng)脈的病例在處理上的較好選擇?？傊?，鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管誤入動(dòng)脈的并發(fā)癥非常罕見，死亡率卻非常高，處理很困難，即使三級(jí)醫(yī)院也很困難，所以，需要在非常明確靜脈后才能放置深靜脈導(dǎo)管。

[1] 馬長(zhǎng)生, 胡大一, 楊新春, 等.1200例鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥[J].心臟起搏與心電生理雜志, 1995, 9(1): 6.

[2] Chemelli AP, Wiedermann F, Klocker J, et al.Endovascular management of inadvertent subclavian artery catheterization during subclavian vein cannulation[J].J Vasc Interv Radiol,2010, 21(4): 470-476.

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[4] Pikwer A, Acosta S, Kolbel T, et al.Management of inadvertent arterial catheterisation associated with central venous access procedures [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38(6): 707-714.

[5] 林宇鵬, 鐘楚揚(yáng).導(dǎo)管誤入鎖骨下動(dòng)脈1例處理及體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2010, 14(25): 830.