朱秋蓓 趙舒薇 吳建 劉環(huán)海 范靜平

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200003）

臨床見習(xí)是從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中具有重要的地位。傳統(tǒng)教學(xué)主要圍繞傳授知識(shí)這個(gè)中心，教師在帶教過程中以書本、課堂為平臺(tái)，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)[1]。耳鼻喉科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中專業(yè)性極強(qiáng)的一門課程，見習(xí)學(xué)生普遍反映較難掌握。我們嘗試以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL），并加入多媒體教學(xué)，將其應(yīng)用于耳鼻喉科見習(xí)帶教中，探討教學(xué)成效。

1 耳鼻喉科學(xué)的信息化資源庫的建設(shè)

利用豐富的臨床資源，建立各種常見的、典型的耳鼻喉科學(xué)疾病的臨床圖片資料庫；充分利用信息化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，自制或吸收優(yōu)秀的耳鼻喉科多媒體課件、視頻、音頻等各類影音資料。

2 建立耳鼻喉科學(xué)PBL+CBL教學(xué)新模式

2.1 研究對(duì)象

第二軍醫(yī)大學(xué)2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科5年制學(xué)生共50人，隨機(jī)分為兩組，每組25人，實(shí)驗(yàn)組為多媒體聯(lián)合PBL+CBL組，對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)組。兩組學(xué)生在年齡、性別、考試成績(jī)上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有學(xué)生均由年資相近、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)類似的教師授課。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的本科統(tǒng)編教材《耳鼻咽喉科學(xué)》第7版。

2.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組：教師選擇病例，詢問病史、體格檢查，學(xué)生提出輔助檢查方案，教師提出問題，學(xué)生以小組為單位查找相關(guān)資料，討論病例。下次上課由學(xué)生代表回答問題，教師作總結(jié)、補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)，并選擇同類疾病的臨床圖片及多媒體資料，加深學(xué)生對(duì)于此類疾病的理解和印象。

對(duì)照組：教師復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容，選擇病例，詢問病史、體格檢查，學(xué)生討論輔助檢查及治療方案，教師給出答案，補(bǔ)充總結(jié)。

2.3 評(píng)估

課程結(jié)束后,由未參與研究的教師對(duì)所有受試學(xué)生進(jìn)行理論考核，并對(duì)每位學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。

問卷調(diào)查內(nèi)容：①對(duì)教學(xué)方法滿意度；②學(xué)習(xí)興趣；③語言表達(dá)能力；④內(nèi)容理解能力。

3 統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 9.0軟件對(duì)成績(jī)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?2.7±5.3）分，對(duì)照組學(xué)生理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?7.3±3.4）分，兩組成績(jī)差異有顯著性（P<0.05）。

問卷調(diào)查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法滿意度為90% ；學(xué)習(xí)興趣提高了72%；語言表達(dá)能力提高了67%；內(nèi)容理解能力提高了94%。對(duì)照組對(duì)教學(xué)方法滿意度為82%；學(xué)習(xí)興趣提高了66%；語言表達(dá)能力了51%；內(nèi)容理解能力提高了80%。兩組相比結(jié)果差異具有顯著性（P<0.05）。

5 討論

耳鼻喉科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中專業(yè)性極強(qiáng)的一門課程，在研究對(duì)象、疾病的表現(xiàn)形式、檢查診斷方法和治療手段等方面都與其它臨床學(xué)科存在很大的差異。學(xué)生在接觸本課程后普遍感到不適應(yīng)，反映教學(xué)內(nèi)容較多，掌握較困難。如何利用有限的學(xué)時(shí)，采用生動(dòng)、直觀的教學(xué)手段，在完成教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，一直是本課程教師關(guān)注的課題。

PBL模式是指在醫(yī)學(xué)教育中，以醫(yī)學(xué)實(shí)際案例或者包含基本原理的學(xué)習(xí)假設(shè)來刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)，教員以導(dǎo)師或引導(dǎo)者的身份出現(xiàn)，新知識(shí)的理解和學(xué)習(xí)主要通過自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)獲得[2]。1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到推薦，目前已成為國(guó)際上一種十分流行的教學(xué)方法[3]。將PBL聯(lián)合CBL相結(jié)合的教學(xué)方式又稱為CPBL，廣泛用于國(guó)外臨床醫(yī)學(xué)教育[4]。20世紀(jì)80年代中期，我國(guó)一些醫(yī)學(xué)院校開始嘗試PBL模式的課程改革，取得了一定的效果[5]。目前，PBL模式已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的重要方向。

近幾年的教學(xué)實(shí)踐證明，PBL模式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，更加有利于實(shí)現(xiàn)“全球醫(yī)學(xué)教育基本要求（GMER）”，有利于推進(jìn)素質(zhì)教育[6]。同時(shí)，PBL教學(xué)模式也存在一些問題：缺乏合格的PBL模式老師，需要建立PBL教學(xué)大綱、實(shí)施和評(píng)價(jià)體系等[7]。在實(shí)際教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，由于PBL教學(xué)法耗時(shí)較多，且需要學(xué)員具備適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)理論知識(shí)，因此在耳鼻喉科見習(xí)帶教中全部采用PBL教學(xué)法是不合適的。在本研究中，我們針對(duì)耳鼻喉科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，在網(wǎng)絡(luò)信息化背景下，借助多媒體教學(xué)，以PBL教學(xué)法為主，與CBL教學(xué)法相結(jié)合，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)疾病的講解更加詳細(xì)、形象，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)滿意度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，取得了良好的教學(xué)效果。

例如，在急、慢性鼻炎的見習(xí)帶教中，由于鼻炎分型較多，每種鼻炎的區(qū)別主要依靠癥狀、體征和麻黃素噴鼻檢查，而每種鼻炎的治療方法又不一致。在以往的帶教中，學(xué)生普遍反應(yīng)知識(shí)點(diǎn)較枯燥，主要依靠死記硬背，即使記住了以后在臨床工作中碰到了也很難具體地識(shí)別并加以應(yīng)用。在本次研究中，我們采用PBL+CBL的教學(xué)方法，分別選取慢性肥厚性鼻炎和變應(yīng)性鼻炎的病例，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行前鼻鏡檢查，并讓學(xué)生自己做出診斷、鑒別診斷和治療的判斷。學(xué)生經(jīng)過小組討論、查閱資料后，下次上課時(shí)回答教師的問題，教師根據(jù)學(xué)生的答案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充和總結(jié)，并結(jié)合多媒體資料展示各種慢性鼻炎的下鼻甲形態(tài)以及其對(duì)麻黃素的收縮反應(yīng)，針對(duì)慢性萎縮性鼻炎這種相對(duì)少見的疾病，教師放映相關(guān)幻燈片。課程結(jié)束后，學(xué)生一致反映對(duì)各種鼻炎的理解更加深刻、形象，可以說完全理解和掌握了書本上的內(nèi)容，以后在臨床工作中遇到也能夠明確地識(shí)別，并且對(duì)鼻科學(xué)產(chǎn)生了濃厚的興趣。

本研究在耳鼻喉科臨床見習(xí)課中，將單向的、以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槔枚嗝襟w技術(shù)，采用CBL和PBL兩種教學(xué)模式結(jié)合的教學(xué)方式，以學(xué)生為中心，師生相互補(bǔ)充促進(jìn)，培養(yǎng)了學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和自學(xué)能力，團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和創(chuàng)新思維習(xí)慣；提高了學(xué)生分析和解決問題的能力，語言表達(dá)能力以及社會(huì)活動(dòng)能力，培養(yǎng)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。

6 結(jié)語

建立在網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)下的PBL和CBL教學(xué)模式注重學(xué)生獨(dú)立解決問題能力的培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)教師較高的綜合素質(zhì)，有利于提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果，有助于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，適合進(jìn)一步推廣。

[1] 張國(guó)偉, 靳瑾, 周杰. PBL+LBL教學(xué)模式在八年制肝膽外科實(shí)習(xí)帶教的應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào): 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版, 2010, 12(3): 301.

[2] Azer SA. Becoming a student in a PBL course: twelve tips or successful group discussion[J]. Med Teach, 2004, 26(1): 12-15.[3] Prince KJ, van Eijs PW, Boshuizen HP, et a1. General competencies of problem-based learning (PBL) and non-PBL graduates[J]. Med Educ, 2005, 39(4): 394-401.

[4] 劉軍, 包瑾芳, 郝靜. 內(nèi)科學(xué)臨床CPBL教學(xué)對(duì)學(xué)生批判性思維能力的影響[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2011, 19(1): 171-173.

[5] 李瑞蘭, 寧玉梅, 呂玲.PBL結(jié)合模擬病人教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(1):102-105.

[6] 張善勇, 鄭家偉, 楊馳, 等．PBL在口腔頜面外科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(9): 1232-1234.

[7] 何杰. PBL教學(xué)法在普外科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010, 16(1): 163-164.