朱曉萍

（上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200120）

肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）在我國曾被認為是少見病，故在很大程度上忽視了此病?，F(xiàn)今隨著發(fā)病率明顯增加、肺動脈CT造影（computerized tomography pulmonary angiography, CTPA）技術(shù)的出現(xiàn)以及全國30多家醫(yī)院參加國家“十一五”有關(guān)肺栓塞診治的科技攻關(guān)項目，臨床醫(yī)生對急性肺栓塞的診斷水平明顯提高。肺栓塞病死率高，未予及時診治的病死率高達60%～70%，其中11%～33%在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，但得到及時診治后的病死率卻可降至2%～8%[1-2]。此外，肺栓塞的漏診率和誤診率也較高，這與此病的臨床表現(xiàn)多種多樣且不具有特異性有關(guān)。因此，研究和探討肺栓塞的診斷方法、進而提高肺栓塞的診治水平具有積極的臨床意義。本文就肺栓塞診斷中的一些主要問題作一概要描述。

1 臨床表現(xiàn)及特征

臨床表現(xiàn)對評價肺栓塞可能性的大小、解讀實驗室檢查的陽性意義和選擇恰當?shù)脑\斷手段至關(guān)重要，故應(yīng)仔細詢問患者癥狀、重視病史的診斷價值。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，可從無癥狀到咯血、乃至猝死[1,3]。肺栓塞癥狀與栓子的大小以及栓塞肺動脈的多少、范圍、速度和患者的原心、肺功能狀態(tài)有關(guān)，其中最常見的為呼吸困難，發(fā)生率高達84%～90%。因此，對不明原因的呼吸困難，在排除氣道阻塞因素（氣管腫瘤或支氣管哮喘）、排除肺實質(zhì)和間質(zhì)病變以及存在的病變與呼吸困難不匹配、排除心源性呼吸困難等原因后應(yīng)考慮肺栓塞可能，尤其對伴有一腿明顯腫脹、伴有勞累性呼吸困難者應(yīng)想到急性肺栓塞。肺栓塞的另一常見癥狀為胸痛，近1/3的急性肺栓塞患者有胸痛、主要是胸膜痛。這種胸痛與呼吸有關(guān)，患者不敢吸呼甚至強迫體位，主要為肺梗死累及胸膜或出血性肺不張等因素所致。個別患者也有心絞痛樣痛，可能是由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。如患者有冠心病或心肌病，更易出現(xiàn)心絞痛樣胸痛。肺栓塞也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和咯血典型三聯(lián)征，此時應(yīng)考慮急性肺栓塞可能。急性肺栓塞常伴有胸腔積液，病勢比較兇猛。胸痛往往提示栓塞部位比較靠近外周，預(yù)后可能較好。個別患者在肺栓塞發(fā)生于下葉的后基底段時可表現(xiàn)為腰痛和后脊肋痛。有時患者也可出現(xiàn)腹痛，與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。

需要強調(diào)的是，暈厥可為肺栓塞的唯一首發(fā)癥狀，發(fā)生率在11%～20%間，一般為巨大栓子堵塞中央肺動脈后導(dǎo)致一過性腦缺血和意識喪失所致，多合并有呼吸困難。暈厥往往提示預(yù)后不良，病死率高達40%，其中部分患者可表現(xiàn)為猝死。暈厥時如伴有肺動脈高壓的相應(yīng)體征，有助于與神經(jīng)源性、心源性和血管源性暈厥相區(qū)別。呼吸困難嚴重、煩躁不安、驚恐和瀕死感出現(xiàn)時，提示栓塞面積大、預(yù)后差。另外，肺栓塞患者可出現(xiàn)發(fā)熱，可能源于肺梗死和出血性肺不張。有研究顯示，急性肺栓塞合并深靜脈血栓癥的患者更可能出現(xiàn)發(fā)熱[3]。

在體征方面，心率和呼吸頻率可部分反映肺栓塞患者疾病的嚴重程度并作為治療療效的監(jiān)測指標。胸腔積液以右側(cè)多見且多為血性，性質(zhì)以滲出液為主，一般以少到中量為主。肺動脈高壓和右心功能不全的體征有助于判斷肺栓塞的程度和嚴重性，故應(yīng)作常規(guī)檢查，如頸靜脈充盈和怒張、肺動脈聽診區(qū)第二音亢進或分裂等。重度肺動脈高壓者可出現(xiàn)少到中量的心包積液，可能與靜脈壓升高及免疫反應(yīng)有關(guān)。此外，深靜脈血栓是肺栓塞的源因，最多發(fā)生于下肢，表現(xiàn)為腿痛、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺和皮下靜脈曲張，查體時應(yīng)注意尋找下肢深靜脈血栓的癥狀和體征。

對存在高危因素者，如出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，則強力提示肺栓塞可能。常見的高危因素包括：髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、或急性脊髓損傷；急性腹部或胸部大型手術(shù)后患者；惡性腫瘤（尤其在化療和術(shù)后）；急性心肌梗死或充血性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病或肺間質(zhì)纖維化；腦卒中；腎病綜合征；各種原因的制動、長期臥床或長途旅行者；妊娠、產(chǎn)褥期或口服避孕藥使用婦女；肥胖、高齡或下肢靜脈曲張等。

2 嚴重程度評估

因病情的輕重直接關(guān)系到肺栓塞患者的預(yù)后和治療策略的選擇，故近年來十分重視急性肺栓塞的危險分層——1）低危險肺栓塞：血壓正常、無右心室功能不全，住院病死率＜4%；2）次大塊肺栓塞：右心室功能不全、但血壓正常，住院病死率在5%～10%間；3）大塊肺栓塞：右心室功能不全并伴低血壓或心源性休克，住院病死率近30%。早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞所致右心功能不全非常重要，可明顯改善這類患者的預(yù)后[4-5]。

右心室功能不全的評估方法——1）體征：頸靜脈充盈或怒張、三尖瓣反流性雜音和肺動脈第二音亢進。2）心電圖：右心室擴張征象如SIQIIITIII、新的右束支傳導(dǎo)阻滯和TV 1～4倒置。3）胸部CT顯示肺動脈擴張、橫切位CT圖像上顯示右心室增大或室間隔異常移位。橫切位CT圖像上顯示右心室增大的判斷方法為：在橫切位CT圖像上分別測量雙側(cè)心室游離壁內(nèi)側(cè)緣與室間隔間的最大垂直距離，如右心室的最大短軸直徑與左心室的最大短軸直徑比值＞1時即可診斷為右心室增大；室間隔異常移位的判斷標準為室間隔變平直或凸向左心室。4）床旁超聲心動圖：可顯示右心的大小和功能，對病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大面積肺栓塞診斷有用。評價右心室功能不全的最重要的技術(shù)方法包括：右心室擴張，右心室與左心室橫徑比值＞1；右心室游離壁運動幅度＜5 mm；室間隔變平直、彎向左心室或矛盾運動；左心室變小呈D字型、肺動脈增寬、三尖瓣返流和肺動脈高壓征[4-5]。肌鈣蛋白是心肌細胞損傷的最敏感和特異性指標，其水平升高往往指示右心室功能障礙且與右心室功能障礙的范圍相關(guān)。右心室負荷過重也可使腦利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）含量增加。

3 影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查在肺栓塞診斷中占有重要地位。放射性核素肺顯像是安全、無創(chuàng)和有價值的肺栓塞診斷方法，但有50%～70%的肺掃描結(jié)果不確定，假陽性高，需作進一步檢查。肺動脈造影在臨床上一直未得到廣泛應(yīng)用，在英國也只有1/3的醫(yī)院可做此項檢查，我國則更少。肺動脈造影檢查的并發(fā)癥發(fā)生率為6%、病死率為0.5%。對于急性肺栓塞，因患者處于緊急狀態(tài)下，幾乎不可能進行肺動脈造影檢查。磁共振肺血管成像可顯示肺段級分支和部分亞段級分支病變，但因檢查時間較長而難用于急癥患者。

螺旋CT肺動脈造影（spiral CTPA）以亞秒級成像，具有時間分辨力和空間分辨力均非常高的特點，已取代肺動脈造影而成為診斷肺栓塞首選的無創(chuàng)性檢查方法。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞，而且能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓、心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶和胸腔積液等。CTPA診斷肺栓塞的敏感度達87%～90%，特異度達94%～96%。至2007年，CTPA已被公認可作為診斷急性肺栓塞的標準確診手段[6]。近年來，多層螺旋CT因不僅可清晰地顯示肺動脈主干、葉和段的分支，而且可顯示亞段及亞亞段的分支，故更易于確診肺栓塞，只是對外周動脈栓子的檢出仍有一定限制。需要強調(diào)的是，高質(zhì)量的CTPA圖像是正確診斷肺栓塞的前提[7]。

CTPA的直接征象包括中心性型部分充盈缺損、偏心性或附壁性充盈缺損、騎跨性血栓和血管管腔突然狹窄等。值得注意的是，當有高危因素患者出現(xiàn)上述可疑的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)注意CT的間接征象對肺栓塞的診斷價值，包括楔形梗塞或基底部靠胸壁的實變，小三角型、M型甚至塊影、線樣或條索影改變；肺不張；單側(cè)或雙側(cè)胸水；單側(cè)或雙側(cè)膈肌升高-肺不張-胸腔積液（此三者可能為早期肺栓塞的跡象）；主肺動脈擴張等。

4 對D-二聚體的認識

D-二聚體檢測是目前診斷肺栓塞及下肢深靜脈血栓的常規(guī)實驗室檢查方法，其水平＞500 μg/L對肺栓塞診斷有指導(dǎo)意義，但與栓子大小、堵塞范圍無明顯關(guān)系。D-二聚體水平對肺栓塞的敏感性達92%～100%，但特異性較低，僅為40%～43%，在老年患者中的特異性更低。須注意的是，手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染和組織壞死等情況均可使D-二聚體水平增高。在臨床中，推薦使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿D-二聚體水平[3]。

在急診中，D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白和BNP水平并結(jié)合床旁超聲心動圖判別患者的呼吸困難是心源性的還是肺源性的、以及排除患者是否有急性心肌梗死和心力衰竭均有助于診斷肺栓塞。

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