劉吉威

一、基本醫(yī)保制度及其在大病保險(xiǎn)方面的問題

（一）我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中最重要的組成部分之一，它與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等共同構(gòu)成我國(guó)現(xiàn)階段的社會(huì)保障體系。我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自1998 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》起開始實(shí)施；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，自2003年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》起開始實(shí)施；三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自2007年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》起開始試點(diǎn)。三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別覆蓋了城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民三個(gè)不同群體，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了制度上的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國(guó)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，跨入具有全民醫(yī)保制度國(guó)家的行列。原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2012年下半年表示，我國(guó)的基本醫(yī)保已覆蓋了96%的人群。

（二）現(xiàn)行醫(yī)保制度在大病保險(xiǎn)方面存在的問題

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重偏低。根據(jù)2004 年進(jìn)行第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查后修訂的歷年GDP數(shù)據(jù)測(cè)算，我國(guó)長(zhǎng)期以來一直未達(dá)到世界衛(wèi)生組織在2000年對(duì)其成員國(guó)提出的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重5%的最低標(biāo)準(zhǔn)。直到2011年，衛(wèi)生總費(fèi)用的支出達(dá)到2.43萬億元，占GDP 比重約5.1%。衛(wèi)生總費(fèi)用是由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分共同組成。1998～2006 年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個(gè)人衛(wèi)生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，這一現(xiàn)象才有所改觀。2010 年個(gè)人衛(wèi)生支出的比重下降到35.5%，政府預(yù)算和社會(huì)衛(wèi)生支出的比重分別提高到28.6%和35.9%，但政府預(yù)算支出仍遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕大部分收入要靠自己提供醫(yī)療服務(wù)獲得，加之公立醫(yī)院要體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療救助的義務(wù)，各級(jí)醫(yī)院都表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的趨利性，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象深為詬病，看病貴的問題成為廣大工薪階層的一大困擾。

現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面較為廣泛，但是保障深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。三種保險(xiǎn)都規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付線和封頂線，以及相應(yīng)支付段中的自付比例。特別是在城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)中，相對(duì)于重大疾病的診療費(fèi)用所規(guī)定的起付線偏高，封頂線偏低，無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?/p>

二、福利多元主義理論模型

（一）福利多元主義理論的一般研究

福利多元主義的基本觀點(diǎn)是主張政府不再是社會(huì)福利的唯一提供者，社會(huì)福利可以由公共部門、營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織、家庭和社區(qū)共同負(fù)擔(dān)，政府轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購買者、物品管理的仲裁者以及促進(jìn)其他部門供給服務(wù)的角色。福利多元主義是上世紀(jì)七八十年代在西方國(guó)家興起的理論范式。其產(chǎn)生的背景是資本主義經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度減緩，人口老齡化日益嚴(yán)重，由政府提供福利支出已經(jīng)舉步維艱，其目標(biāo)是解決“政府失靈”帶來的矛盾。

福利多元主義的理論主要有三分法和四分法兩種。三分法的主要觀點(diǎn)是，福利的提供者由國(guó)家、市場(chǎng)和家庭三部分組成，即

TWS＝H＋M＋S

TWS 是社會(huì)總福利，H 是家庭提供的福利，M 是市場(chǎng)提供的福利，S 是國(guó)家提供的福利。研究者在三分法的范式中都強(qiáng)調(diào)福利來源三方互動(dòng)關(guān)系的平衡性和穩(wěn)定性。均衡狀態(tài)一旦被打破，過分強(qiáng)調(diào)國(guó)家的作用，就會(huì)產(chǎn)生福利國(guó)家危機(jī)狀態(tài)。四分法是在福利三分法的基礎(chǔ)上對(duì)福利主體的進(jìn)一步細(xì)化，引入了志愿組織等民間組織、非營(yíng)利組織作為福利的提供方，豐富了福利多元主義的內(nèi)容，但是并沒有本質(zhì)的不同。社會(huì)福利要實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，保持其有效性，就應(yīng)當(dāng)做到福利主體的多元化。福利提供的多個(gè)主體間應(yīng)當(dāng)根據(jù)其性質(zhì)和優(yōu)勢(shì)形成不同分工和合作，尋求福利提供的最佳路徑。

（二）福利多元主義視角下我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

福利多元主義理論中的社會(huì)福利是部分西方國(guó)家使用的概念，是一個(gè)廣泛的社會(huì)福利概念，大致相當(dāng)于我國(guó)社會(huì)保障的概念，即包括社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)福利等多方面的內(nèi)容。因此，福利多元主義的理論范式對(duì)于研究我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，特別是在目前新醫(yī)改發(fā)展到相對(duì)“瓶頸”的狀態(tài)、大病醫(yī)保新政漸行漸近的今天，有著很現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

從福利多元主義視角出發(fā)，我國(guó)的社會(huì)保障中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過多地依賴政府的單方面作用，并沒有充分發(fā)揮其他主體在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的能動(dòng)性，因此即便是在政府部門的大力推動(dòng)下有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是仍然難以解決人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同層次的需求與醫(yī)療保障程度不高之間的矛盾。另一方面，由于我國(guó)國(guó)情限制，大政府的工作模式下效率偏低，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力、醫(yī)療費(fèi)用管控能力都比較薄弱。這些薄弱的環(huán)節(jié)，在人民群眾發(fā)生重大疾病、所需醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大時(shí)，就暴露得格外突出，如醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程復(fù)雜、賠付金額明顯不足、藥品使用管理落后等等。

因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，培育新的社會(huì)福利提供主體，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與勢(shì)在必行。政府部門應(yīng)當(dāng)適當(dāng)分權(quán)，重新界定責(zé)任，逐步形成政府部門授權(quán)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式。通過市場(chǎng)解決“政府失靈”的矛盾，實(shí)現(xiàn)福利主體的多元化，在全社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的效率。

三、大病醫(yī)保新政的政策分析

（一）大病醫(yī)保新政的基本要求

所謂“大病醫(yī)保新政”，是2012 年8 月30 日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，針對(duì)已有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度。它不同于之前的醫(yī)改政策的最大特點(diǎn)是，在大病醫(yī)保新政中，明確提出了由商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)辦和管理，資金來源是原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而政府在其中主要是購買服務(wù)和監(jiān)督管理的職能。從這個(gè)角度來說，大病醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量，正是體現(xiàn)了福利多元主義理論中社會(huì)福利由多個(gè)提供方共同承擔(dān)的理念。

（二）國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的部分項(xiàng)目，承擔(dān)一部分社會(huì)管理職能，為醫(yī)保人群提供醫(yī)療保障，本身就是商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會(huì)管理三大功能的最好體現(xiàn)。這一做法并非我國(guó)首創(chuàng)，在國(guó)外早有相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)。

如德國(guó)法律規(guī)定，凡是月收入低于4050 歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于這個(gè)界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)比法定醫(yī)療保險(xiǎn)更全面。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要源于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用由雇主和雇員各支付50%，投保人的保費(fèi)按收入高低決定。德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面充分體現(xiàn)了福利多元主義的精神，引入了醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)主體的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。從覆蓋廣度上，強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)由公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，而要想獲得更加全面的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障則可以由參保人自由選擇參保機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。

相比較于德國(guó)醫(yī)保制度的二元模式，新加坡醫(yī)保制度則是一種“三位一體”的保障模式，分為三個(gè)層次，分別為保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃成立于1984年，它建立在原有公積金制度的基礎(chǔ)上，是一項(xiàng)強(qiáng)制性的全民性儲(chǔ)蓄計(jì)劃，以幫助個(gè)人儲(chǔ)備和支付醫(yī)療費(fèi)用。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃按照工資額進(jìn)行繳納，原則上不支付門診的費(fèi)用，和我國(guó)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶有一定的相似性。健保雙全計(jì)劃始于1990年，是為了彌補(bǔ)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的不足而出現(xiàn)的。這是一種非強(qiáng)制性的低價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，帶有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)，其設(shè)立的目的是為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，是保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的補(bǔ)充。這兩項(xiàng)保險(xiǎn)項(xiàng)目由新加坡衛(wèi)生部指定的三家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，其中包括友邦保險(xiǎn)、大東方人壽保險(xiǎn)和職總英康保險(xiǎn)合作社。保健基金計(jì)劃成立于1993 年，用于扶持小部分低收入、缺乏足夠儲(chǔ)蓄又無家庭支持的老年弱勢(shì)人群，以構(gòu)建醫(yī)保制度的最后一道屏障。使用者需要向委員會(huì)申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后方能獲得這部分基金的扶持。

從德國(guó)和新加坡的經(jīng)驗(yàn)來看，在建設(shè)醫(yī)保制度，特別是大病保險(xiǎn)制度的過程中，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，引入政府部門以外的力量來實(shí)現(xiàn)福利提供的多元化是成熟可行的經(jīng)驗(yàn)。政府在這一轉(zhuǎn)變過程中要明確自己的定位和職責(zé)，一是要為普通公民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)保障，保證公共政策的公平性；二是要針對(duì)政府在大病保險(xiǎn)方面的短板，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司充分參與競(jìng)爭(zhēng)，把選擇權(quán)交給市場(chǎng)，發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的調(diào)節(jié)作用；三是要保證監(jiān)管力度，通過立法來支持、監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)在市場(chǎng)中運(yùn)轉(zhuǎn)的效果和效率，保證政策的有效性。

（三）不同福利主體在大病醫(yī)保領(lǐng)域的銜接

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程中，引入不同的福利主體，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的多元化，應(yīng)當(dāng)明確不同福利主體的特點(diǎn)及其優(yōu)勢(shì)所在，做好不同福利主體之間的銜接和配合。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分，其政策制定和執(zhí)行的過程必須具有公平性和普惠性，這就要求政府成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中最為重要的一個(gè)主體。政府作為醫(yī)療保險(xiǎn)的福利主體之一，在法律制定、政策宣傳、資質(zhì)審核、醫(yī)療資源整合和基金統(tǒng)籌管理方面有著其他市場(chǎng)主體無法比擬的優(yōu)勢(shì)。政府同時(shí)承擔(dān)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，乃至整個(gè)社會(huì)保障的“兜底”義務(wù)，只有充分發(fā)揮統(tǒng)籌安排的功能，才能有效地把醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障、社會(huì)救助、社會(huì)福利項(xiàng)目銜接起來，才能夠把大病保險(xiǎn)和普通醫(yī)保銜接起來，才能夠把參與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同福利主體銜接起來。

但是，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)市場(chǎng)又存在一些導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”的特殊性，如醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱造成的醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)和供給方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，而醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱造成的“逆選擇”風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付率高于預(yù)期。政府作為主體提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以克服逆選擇風(fēng)險(xiǎn)而無法克服誘導(dǎo)需求的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要通過市場(chǎng)約束的方法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療資源的有效利用。這一點(diǎn)在醫(yī)療費(fèi)用支出較高的大病保險(xiǎn)領(lǐng)域顯得尤為突出。

商業(yè)保險(xiǎn)公司是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體，相比較于政府部門的基金會(huì)或者管理部門，人員較專業(yè)，效率較高，有著完整的醫(yī)療保險(xiǎn)作業(yè)流程、評(píng)估辦法和激勵(lì)機(jī)制，可以降低政府運(yùn)作的管理成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司也有條件在醫(yī)療保險(xiǎn)之外開展疾病管理、健康服務(wù)等增值服務(wù)，可以通過提高人群健康水平降低醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著市場(chǎng)參與醫(yī)療保險(xiǎn)程度不斷深化，商業(yè)保險(xiǎn)公司亦可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用和效果進(jìn)行評(píng)估，從而用市場(chǎng)機(jī)制來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，也可以利用保險(xiǎn)領(lǐng)域的精算技術(shù)改革大病保險(xiǎn)的付費(fèi)方式（如按病種付費(fèi)），達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的目的。

在大病醫(yī)保領(lǐng)域，由于醫(yī)療費(fèi)用高，占用的醫(yī)療資源多，“政府失靈”的矛盾尤為突出。以政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司提供多元化保障，有利于發(fā)揮政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對(duì)基金支付的管理與控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)。政府也可以逐步實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)換，把工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上，降低社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作成本。

四、研究結(jié)論

大病醫(yī)保推出至今已近半年，引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)其實(shí)質(zhì)上是一種福利多元化的體現(xiàn)。在湛江、太倉、廈門等地已有試點(diǎn)并取得不錯(cuò)效果的基礎(chǔ)上，全國(guó)各地大病醫(yī)保新政的試點(diǎn)工作正在全面展開，山東、青海、四川等地在引入商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保的方面有所嘗試。從市到省再到全國(guó)，大病醫(yī)保新政究竟成效如何，仍然需要時(shí)間來檢驗(yàn)，但是社會(huì)福利多元化的發(fā)展道路無疑是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。

引入市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)福利多元化，如何有效地確定福利主體各自的權(quán)責(zé)，以及做好銜接，是下一步制度建設(shè)能否成功的關(guān)鍵所在。首先，要讓市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用，政府要減少對(duì)市場(chǎng)行為的直接干預(yù)，履行好監(jiān)督和服務(wù)的職能，協(xié)調(diào)政府各個(gè)部門之間的利益關(guān)系，給市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮的平臺(tái)。其次，在大病醫(yī)保政策的制定上，特別是繳費(fèi)水平、保障范圍、支付方式等方面做出恰當(dāng)?shù)陌才?，保證公共政策的普惠性，既要給予適當(dāng)?shù)恼a(bǔ)貼或支持，讓普通百姓能夠承受保險(xiǎn)費(fèi)支出，形成福利主體間有效的互動(dòng)，又要因地制宜，循序漸進(jìn)，讓不同需求的群眾可以享受到有差別的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。