鄭 林，吳明營，趙鳳華，張燕搏，齊弘煒

血栓彈力圖評價(jià)不同預(yù)充液對血小板功能的影響

鄭 林，吳明營，趙鳳華，張燕搏，齊弘煒

目的應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）評價(jià)體外循環(huán)（CPB）不同預(yù)充液對血小板功能的影響，為臨床合理選用膠體預(yù)充液提供理論依據(jù)。方法 選取北京同仁醫(yī)院2010年7月至12月CPB下心臟手術(shù)的患者30例。隨機(jī)分為白蛋白組（n＝10）、盈源（6％羥乙基淀粉200/0.5）組（200/0.6）（n＝10）和萬汶組（130/0.4）（n＝10）。預(yù)充膠體：白蛋白組為白蛋白20 g+萬汶500 ml，萬汶組為萬汶1 500 ml，盈源組為盈源1 500 ml。分別于肝素化前10 min及魚精蛋白中和肝素10 min后采血，采用TEG及Platelet MappingTM系統(tǒng)檢測凝血和血小板功能，監(jiān)測TEG常規(guī)指標(biāo)（R值、K值、α角、MA值），同時(shí)測定激活全血凝固時(shí)間（ACT）及血常規(guī)。結(jié)果 三組患者一般情況、肝素化前血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)、CPB時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間差異不顯著（P＞0.05）。CPB后TEG參數(shù)（R值、K值、α角、MA值等）變化明顯，提示凝血功能異常。蛋白組關(guān)胸止血時(shí)間相比另外兩組縮短。組內(nèi)比較，各組魚精蛋白中和后R值、K值及α角與其肝素化前10 min相比均無顯著差異（P＞0.05），但MA值及血小板抑制率卻有顯著差異（P＜0.05）。組間比較三組之間肝素化前10 min ACT值、TEG參數(shù)值、魚精蛋白中和后R值、K值及α角差異不顯著（P＞0.05），但MA值、血小板抑制率差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 預(yù)充液添加蛋白對血小板功能影響較小，TEG能夠檢測CPB后凝血功能的變化，其中Platelet MappingTM參數(shù)能更為精確地反映血小板功能，是一種特異有效的床旁檢測方法。

血栓彈力圖；血小板功能；體外循環(huán)；預(yù)充液

原因包括CPB材料的質(zhì)量、血液稀釋、血液破壞等方面，預(yù)充液成分也是一個(gè)重要因素。血小板功能檢測方法的改進(jìn)有助于早期診斷凝血障礙并提供有效的治療方案，減少術(shù)后出血及相關(guān)并發(fā)癥[2]。我院常規(guī)的膠體預(yù)充液為6％羥乙基淀粉（130/0.4），

而有學(xué)者研究表明預(yù)充液添加蛋白對凝血功能影響較小[3]。因此，研究CPB中不同預(yù)充液對血小板功能的影響并探討有效監(jiān)測方法在基礎(chǔ)研究及臨床工作中意義重大。本研究用血栓彈力圖及血小板圖評價(jià)不同CPB預(yù)充液對術(shù)后血小板功能的影響，為臨床工作提供資料。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇從2010年7月到12月在同仁醫(yī)院行CPB下心臟手術(shù)成人患者30例。（男18例，女12例）。其中二尖瓣置換手術(shù)10例，主動脈瓣置換手術(shù)4例，冠狀動脈旁路移植術(shù)16例。年齡（55.5±9.5）歲；體重（64.7±12.0）kg。入選患者術(shù)前7～10 d停用阿司匹林及氯比格雷，無凝血系統(tǒng)疾病，肝、腎功能無異常。隨機(jī)分為白蛋白組（n＝10）、盈源（6％羥乙基淀粉200/0.5）組（n＝10）和萬汶（羥乙基淀粉130/0.4）組（n＝10）。預(yù)充方案：晶體液各組均為乳酸林格氏液1 500 ml，膠體液白蛋白組：白蛋白20 g+萬汶500 ml；萬汶組：萬汶1 500 ml；盈源組：盈源1 500 ml。紅細(xì)胞比容（Hct）維持在0.20～0.30之間，灌注流量1.8～2.8 L/（min ·m2）。

1.2 病例基本數(shù)據(jù)及標(biāo)本采集 基本數(shù)據(jù)包括：年齡、體重、體表面積、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、關(guān)胸止血時(shí)間、影響凝血功能藥物應(yīng)用。分別于肝素化前10 min及魚精蛋白中和肝素10 min后采血，采用TEG及Platelet MappingTM系統(tǒng)檢測凝血和血小板功能，監(jiān)測TEG常規(guī)指標(biāo)（R值、K值、α角、MA值），同時(shí)測定激活全血凝固時(shí)間（ACT）及血常規(guī)。

1.3 TEG檢測方法 ①用普通針管抽靜脈血，再向肝素管和枸椽酸鈉管分別加入3.0 ml和2.7 ml血樣，2 h內(nèi)檢測。從枸椽酸管中抽1 ml血樣加入到高嶺土試劑管，從中取360 μl加入普通杯中，之后加入20 μl氯化鈣，測定常規(guī)TEG參數(shù)；②取TEG Platelet Mapping試劑盒，分別復(fù)溫激活劑A、ADP激活劑及花生四烯酸（AA）激活劑；分別于第2、3、4通道普通杯中加入A試劑10 μl，之后分別于第3、4通道中加入ADP激活劑及AA激活劑；分別于各杯中加入肝素化的血樣并混勻；③用TEG分別檢測MAFIBRIN、MAADP及MAAA，應(yīng)用Platelet Mapping軟件分別計(jì)算ADP受體激活劑及AA受體激活劑所致的血小板聚集率及血小板抑制率（INHADP、INHAA）。

1.4 TEG檢測指標(biāo)及意義 常規(guī)參數(shù)包括：R值、K值、α角及最大振幅（MA）。反應(yīng)時(shí)間（R）：即血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需時(shí)間，該時(shí)間在凝血因子缺乏或（和）抗凝劑存在時(shí)延長，高凝狀態(tài)時(shí)縮短。K值：即初始血凝塊形成至血凝塊達(dá)到某一強(qiáng)度（振幅為20 mm）所需時(shí)間。α角：從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映血凝塊形成的速率。MA，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血小板的質(zhì)和量[4]。血小板抑制率：在常規(guī)TEG檢測過程中加入不同的試劑（肝素、ADP激活劑及AA活劑），經(jīng)改良后可分別測出不同血小板受體激動劑對血小板聚集發(fā)揮的作用[5]，計(jì)算出ADP受體激活劑及AA受體激活劑所致的血小板聚集率及血小板抑制率（INHADP、INHAA）[6]，評估血小板功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)算TEG各參數(shù)術(shù)前術(shù)后的變化，分別以△R、△K、△α、△MA、△INHADP及△INHAA表示。使用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測定值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組肝素化前與魚精中和后比較用t檢驗(yàn)，三組間比較用單因素方差分析F檢驗(yàn)，若三組總體均數(shù)不全相同，再行q檢驗(yàn)進(jìn)一步推斷任兩個(gè)總體均數(shù)是否相同，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基本數(shù)據(jù)比較 三組患者一般情況、肝素化前血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及血小板計(jì)數(shù)（Plt）、CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間、停機(jī)時(shí)血?dú)釨E值差異不顯著（P＞0.05），蛋白組分別與另外兩組比較關(guān)胸止血時(shí)間縮短（P＜0.05），見表1，盈源組和萬汶組兩組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后無二次開胸止血及死亡病例。

2.2 三組患者ACT、TEG及血常規(guī)比較 肝素化前三組患者R值較正常值增大，ACT值、K值、α值、MA值及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考范圍之內(nèi)，且組間比較無顯著差異（P＞0.05）。三組患者魚精蛋白中和后與肝素化前比較，ACT值、R值、K值及α值無顯著差異（P＞0.05），然而MA值及INH值差異顯著（P＜0.05）。魚精蛋白中和后，蛋白組相比于另兩組，MA值增大，INH值減小且有顯著差異（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 三組肝素化前及魚精蛋白中和后TEG參數(shù)的變化 分別以△ACT、△R及△K等表示。三組患者△ACT、△R、△K及△α無顯著差異，△MA、△INHADP及△INHAA有顯著差異，詳見表3。

表1 三組患者基本數(shù)據(jù)比較（n＝10，）

表1 三組患者基本數(shù)據(jù)比較（n＝10，）

注：與蛋白組比較?P＜0.05，APTT：部分凝血活酶時(shí)間。

項(xiàng)目蛋白組萬汶組盈源組男/女（例）8/29/17/3年齡（歲）60.2±7.161.3±7.562.4±8.7體重（kg）71.1±11.067.3±4.669.5±5.4 CPB時(shí)間（min）103.1±20.3111.0±20.9115.0±30.0阻斷時(shí)間（min）73.1±10.876.0±10.275.0±12.0血?dú)釨E值1.2±0.32.3±0.22.0±0.8術(shù)前RBC（×1012/L）4.2±0.54.3±0.64.0±0.3術(shù)前Hb（g/L）132.0±17.0131.0±14.0121.0±11.0術(shù)前Plt（×109/L）203.1±40.7211.0±60.6215.0±90.0術(shù)前APTT（s）27.3±6.427.3±4.226.8±3.3關(guān)胸止血時(shí)間（min）66.3±20.875.6±21.9?80.1±28.7?

表2 三組患者ACT、TEG及血常規(guī)比較（n＝10，）

表2 三組患者ACT、TEG及血常規(guī)比較（n＝10，）

注：各組魚精中和后與肝素化前比較?P＜0.01，＃P＜0.05；魚精蛋白中和后，與蛋白組比較△P＜0.05。

蛋白組參數(shù)萬汶組盈源組肝素化前魚精中和后肝素化前魚精中和后肝素化前魚精中和后ACT（s）128.3±11.6139.9±23.0133.2±18.2141.8±12.5128.3±11.6139.9±23.0 R值（min）12.6±6.211.6±4.911.6±4.316.8±5.412.6±6.211.6±4.9 K值（min）4.1±2.84.7±1.14.5±2.25.7±1.84.1±2.84.7±1.1 α值（deg）46.7±11.344.4±8.144.7±15.142.6±9.746.7±11.344.4±8.1 MA值（mm）57.3±10.150.1±8.055.1±10.6 46.9±7.7?△57.3±10.1 45.4±9.3?！鱅NHADP值（％）29.4±17.560.7±19.124.1±16.9 67.9±20.1?△29.4±17.5 65.8±19.1?！鱅NHAA值（％）15.7±11.324.8±18.419.2±14.233.2±16.315.7±11.3 30.8±18.4＃RBC（×1012/L）4.0±0.33.0±0.34.2±0.52.9±0.44.0±0.33.0±0.3 Hct（L/L）0.36±0.030.31±0.020.38±0.040.29±0.030.36±0.030.31±0.02 Hb（g/L）129±1194±10132±1784±11129±1194±10 Plt（×109/L）215.0±90.0145.6±53.3203.1±40.7104.4±20.3215.0±90.0145.6±53.3

表3 三組患者肝素化前、魚精蛋白中和后TEG參數(shù)變化的比較（n＝10，）

表3 三組患者肝素化前、魚精蛋白中和后TEG參數(shù)變化的比較（n＝10，）

注：與蛋白組相比?P＜0.05。

項(xiàng)目蛋白組萬汶組盈源組△ACT-11.20±19.20-8.90±12.30-8.70±13.70△R-4.02±5.39-6.14±9.61-5.24±8.94△K-0.98±1.67-2.23±4.52-1.73±3.01△α1.79±1.353.68±1.753.74±1.74△MA5.24±3.257.88±5.67?8.28±4.35?△INHADP-34.90±28.40-38.70±38.10?-40.70±34.90?△INHAA-17.90±13.30-23.60±22.80?-25.40±23.10?

3 討 論

CPB中合理的血液稀釋，可以降低血液黏稠度，改善血液流變性，減少血液破壞及圍術(shù)期異體輸血量。但是血液稀釋引起的血小板功能和數(shù)量下降可導(dǎo)致術(shù)后出血。Plt＞60×109/L、體內(nèi)凝血因子不低于正常的30％，才能保持正常的凝血功能[8]。在CPB心臟直視手術(shù)中，預(yù)充液膠體量及其它成分的選擇一般為經(jīng)驗(yàn)性選用，但不同膠體預(yù)充液對凝血功能和血小板功能影響，各家報(bào)道不一[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)充膠體液較晶體液不良反應(yīng)小。但膠體液同樣會引起血液稀釋，降低血液中凝血因子的濃度、減少Plt，導(dǎo)致凝血功能的損害[10]。

有學(xué)者對不同CPB預(yù)充下的紅細(xì)胞進(jìn)行了形態(tài)學(xué)研究，檢測結(jié)果顯示紅細(xì)胞在5％人血白蛋白和4％琥珀酰明膠注射液中，血液破壞程度輕于羥乙基淀粉組。血漿蛋白附著于紅細(xì)胞表面有助于修復(fù)細(xì)胞膜的損傷。這種保護(hù)作用有賴于帶負(fù)電的血漿蛋白與紅細(xì)胞膜的可逆性結(jié)合。血漿中起這種作用的主要是白蛋白。在生理pH下，白蛋白分子表面帶有較多的負(fù)電荷，使它可依靠靜電引力與帶正電荷的物質(zhì)結(jié)合。血漿中白蛋白的含量遠(yuǎn)比球蛋白多，親水作用又比球蛋白大，這使血漿中的白蛋白對細(xì)胞膜起了膠體保護(hù)的穩(wěn)定作用[11]。琥珀酰明膠是一種帶負(fù)電的多肽物質(zhì)。琥珀酰明膠組溶血程度低，可能是其與血漿蛋白一樣與紅細(xì)胞膜可逆性結(jié)合，從而保護(hù)紅細(xì)胞在機(jī)械應(yīng)力下減少損傷[7]。羥乙基淀粉保護(hù)作用不佳的原因可能由于羥乙基淀粉是從玉米淀粉合成的高分子量支鏈淀粉，為電中性分子，不易與紅細(xì)胞膜結(jié)合，也不能夠修復(fù)損傷的紅細(xì)胞膜[12]。此外，有研究提示在白蛋白、羥乙基淀粉和明膠這三種膠體預(yù)充液中，人血白蛋白和琥珀酰明膠對凝血功能的影響相對較小，而羥乙基淀粉的影響相對較大，且機(jī)體在術(shù)后短期內(nèi)處于相對高凝狀態(tài)[13]。

值得注意的是，上述研究結(jié)果主要所采用的方法是細(xì)胞形態(tài)學(xué)及常規(guī)凝血檢測，并未對Plt功能進(jìn)行特意檢測。TEG是Plt功能檢測的先進(jìn)方法，也是更特意有效的方法，而Plt功能檢測方法的改進(jìn)有助于早期診斷凝血障礙并提供有效的治療方案，減少術(shù)后出血及相關(guān)并發(fā)癥[14]。因此，應(yīng)用TEG研究CPB中不同預(yù)充液對Plt功能的影響，在臨床工作中意義重大。

本研究結(jié)果顯示，萬汶組和盈源組相比Plt功能參數(shù)變化無顯著性差異，說明兩種羥乙基淀粉對Plt功能影響差異不大，而蛋白組Plt功能參數(shù)相比萬汶組和盈源組，MA值較大，INH值較小，且存在顯著性差異，表明預(yù)充液添加蛋白對Plt功能影響較小。與文獻(xiàn)報(bào)道的白蛋白預(yù)充較羥乙基淀粉對凝血功能的影響小的說法相符。預(yù)充萬汶相比盈源對Plt參數(shù)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但萬汶組MA值較盈源組MA值大，INH值較小，說明隨著羥乙基淀粉分子量增大，對凝血功能的影響也會有所增大。

TEG能提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖溶的連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過程，能直接反映患者的凝血功能。本組患者CPB后TEG各項(xiàng)參數(shù)變化顯著，且均不在正常參考范圍之內(nèi)，可能與CPB導(dǎo)致凝血因子、纖維蛋白原及Plt功能受損有關(guān)。其中，R值及K值的變化與術(shù)中凝血因子的損耗、血液稀釋及肝素中和不足等因素相關(guān)，與纖維蛋白原的形成關(guān)系密切，主要反映體液凝血的過程。另外，TEG參數(shù)MA值下降與Plt計(jì)數(shù)減少及功能受損有關(guān)，與血凝塊的形成及穩(wěn)定關(guān)系密切，主要反映細(xì)胞凝血的過程。雖然R值及K值在CPB前后差異不顯著，但MA值差異顯著，進(jìn)一步提示Plt功能受損是CPB相關(guān)異常出血的重要原因，并表明MA值可以更敏感地反映CPB相關(guān)凝血功能障礙[15]。

本研究中CPB后Plt抑制率顯著增大，提示Plt抑制率可以反映術(shù)后Plt功能受損。目前，CPB術(shù)后Plt功能受損及治療已備受關(guān)注，但是缺乏臨床實(shí)際可行的檢測手段。Plt抑制率排除了肝素及纖維蛋白原對Plt功能的影響，可以作為反映Plt功能的特異性定量指標(biāo)。此外，不同激活劑介導(dǎo)的抑制率不同也提示CPB過程中Plt受體均受損。因此，Plt圖可能為CPB中Plt受體損傷的相關(guān)研究提供一種新的臨床科研方法。

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Evaluation of the effect of different cardiopulmonary bypass priming solution on platelet function using thromboelastography

Zheng Lin，Wu Ming-ying，Zhao Feng-hua，Zhang Yan-bo，Qi Hong-wei
PICU，Pediatric Cardiac Center，Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100037，China

Zhang Yan-bo，Email：yanbozhang＠gmail.com

ObjectiveTo evaluate the effect of different cardiopulmonary bypass（CPB）priming solution on platelet function using thromboelastography（TEG）and Platelet MappingTMsystem.MethodsBetween July 2010 and December 2010，30 consecutive patients received open heart surgery with CPB and volunteered for the experiment in TongRen hospital.Patients were randomly divided into albumin group（n＝10），Ying Yuan（200/0.6）group（n＝10）and Voluven（130/0.4）group（n＝10）.Albumin group got 20 g albumin and Voluven 500 ml for colloid filling，and Voluven group got for 1500 ml Voluven colloid filling，Ying Yuan group got for filling colloid 1500 ml.Coagulation function and platelet function were studied with TEG and Platelet Mapping assay.TEG conventional index included R value，K value，alpha horn and MA value，also activated clotting time（ACT）and blood routine analysis were analysed at 10 minutes before heparinization and 10 mins after protamine.ResultsThe general condition，hemoglobin before heparinization，red blood cell count，platelet count，CPB time and aorta cross clamping time of patients had no significantly differences between three groups（P＞0.05）.After CPB，TEG parameters（R value，K value，alpha horn，MA value，etc.）indicating a marked change coagulant function abnormality.Sternal hemostasis and closure time in protein group shortened compared to the other two groups.Compared with those at 10 min before heparinization，after protamine，the R value，K value and alpha horns of patients in three groups had no significant difference（P＞0.05），while MA value and platelet inhibition rate had significant differences（P＜0.05）.Meanwhile，in the three groups，ACT and TEG parameter value at 10 min before haperinize and R value，K value and alpha Angle after protamine of all patients had no significant difference（P＞0.05），while the MA value and platelet inhibition rate had significant difference（P＜0.05）.ConclusionPriming solution with protein has less influence on platelet function.TEG and Platelet Mapping are able to diagnose early coagulation dysfunction after CPB.Platelet Mapping is more sensitive to evaluate the platelet function at bedside.

Thromboelastography；Platelet function；Cardiopulmonary bypass；Priming solution體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)的日趨成熟推動了心臟外科發(fā)展并減少了術(shù)后并發(fā)癥，但CPB相關(guān)的血小板功能障礙導(dǎo)致術(shù)后出血仍無法避免。血小板數(shù)量急劇下降及功能受損是導(dǎo)致CPB心臟外科手術(shù)后非外科出血的重要原因[1]。

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0220-05

2012-07-06）

2013-02-21）

100037北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，阜外心血管病醫(yī)院小兒心臟中心PICU（鄭 林、張燕搏）；100176北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心心外科（吳明營、齊弘煒），體外循環(huán)科（趙鳳華）

張燕搏，Email：yanbozhang＠gmail.com