王 中，薛玉良，王洪武，賈克剛，王試福，王大勇，郭 珊，曾圳宏，石 麗，李 楠，王志強(qiáng)

富血小板血漿分離與急性等容性血液稀釋血液保護(hù)效果的對(duì)比研究

王 中，薛玉良，王洪武，賈克剛，王試福，王大勇，郭 珊，曾圳宏，石 麗，李 楠，王志強(qiáng)

目的比較富血小板血漿（PRP）分離與急性等容性血液稀釋（ANH）對(duì)體外循環(huán)（ECC）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者的血液保護(hù)效果。方法 選取CABG術(shù)患者60例，隨機(jī)分為ANH組（A組）和PRP分離（P組）。A組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈放血，放出的血液待ECC結(jié)束后回輸入患者體內(nèi)。P組在麻醉誘導(dǎo)后使用血細(xì)胞回收機(jī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈采集自體全血行PRPS，分離出的貧血小板血漿（PPP）和紅細(xì)胞即刻回輸入患者體內(nèi)，PRP待ECC結(jié)束后回輸入患者體內(nèi)。于麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、ECC開始前即刻（T1）、ECC開始后5 min（T2）、患者出手術(shù)室時(shí)（T3）和術(shù)后24 h（T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取血標(biāo)本，測(cè)定紅細(xì)胞比容（Hct）和血小板計(jì)數(shù)（Plt），使用全血凝血和血小板功能分析儀測(cè)定T1和T4兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的凝血速率（CR）和血小板功能（PF）。紀(jì)錄兩組的ECC時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、圍術(shù)期4％琥珀酰明膠用量、術(shù)后24 h內(nèi)胸腔引量和血制品使用量。結(jié)果 Hct值：兩組各時(shí)相與T0時(shí)相比，T1、T2和T3均降低（P＜0.05或P＜0.01），但P組T1下降不明顯（P＞0.05），T4時(shí)相均升高至T0水平（P＞0.05）。兩組間比較，P組T1和T2時(shí)均高于A組（P＜0.05或P＜0.01）。Plt值：兩組各時(shí)相與T0比較均降低（P＜0.05或P＜0.01）。兩組間比較，T0和T4時(shí)無(wú)差異（P＞0.05），T1和T2時(shí)P組低于A組（P＜0.05），T3時(shí)P組顯著高于A組（P＜0.01）。CR和PF：A組T3時(shí)較T0時(shí)顯著降低（P＜0.01）；P組T3時(shí)則恢復(fù)至T0水平（P＞0.05）。P組術(shù)后24 h胸引量和紅細(xì)胞輸入量顯著少于A組。結(jié)論 PRPS術(shù)后回輸和ANH對(duì)ECC下CABG術(shù)患者具有相似的血液保護(hù)效果，但是前者可以在不減少圍術(shù)期血紅蛋白水平的基礎(chǔ)上極大程度地對(duì)血小板數(shù)量和功能進(jìn)行維持，因而具有更為有效的血液保護(hù)作用。

富血小板血漿；急性等容性血液稀釋；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）引起的血小板數(shù)量減少和功能異常被認(rèn)為是心臟術(shù)后凝血功能紊亂和非外科性出血的最常見原因，是造成圍術(shù)期異體血液用量增加的重要因素[1]。急性等容性血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）采用術(shù)前放血的方式，可使一部分血液免遭ECC損傷，常應(yīng)用于心臟手術(shù)減少術(shù)中失血量，減少或避免異體血輸注。但ANH的節(jié)血效能有限。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是把自體全血經(jīng)過離心、分離而得到的血液制品。ECC前進(jìn)行PRP分離，并在ECC后將PRP回輸，可有效避免ECC造成的血小板破壞，有望減少ECC心臟手術(shù)凝血功能紊亂的發(fā)生和異體血用量。筆者在ECC冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting surgery，CABG）中采用兩種血液保護(hù)方法進(jìn)行對(duì)比研究，以期獲得最佳血液保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般材料和分組 本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取擇期CABG患者60例，隨機(jī)分為ANH組（A組）和PRP分離組（P組），每組30例。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，年齡40～65歲，體重50～76 kg。術(shù)前凝血功能、血液常規(guī)及肝腎功能未見異常，術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞120 g/L，紅細(xì)胞比容（Hct）≥0.36。

1.2 麻醉和ECC方法 患者入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、鼻咽溫、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管，麻醉維持：靜脈輸注異丙酚3～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·h）、哌庫(kù)溴銨0.10～0.15 mg/（kg·h）及吸入0.5％～1.0％異氟烷。患者手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室前、術(shù)后24 h內(nèi)維持Hct≥0.30，否則輸入懸浮紅細(xì)胞。

ECC預(yù)充液為乳酸鈉林格氏液500 ml和琥珀酰明膠1 000 ml，預(yù)充液中加入氨甲環(huán)酸10 mg/kg。肝素化劑量為3 mg/kg，激活凝血時(shí)間（ACT）值大于300 s后進(jìn)行ECC插管，均為右房-主動(dòng)脈插管，轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中維持ACT值在480 s以上。采用全身淺低溫（鼻咽溫度最低32℃），轉(zhuǎn)中流量2.2～2.4 L/（m2·min），轉(zhuǎn)中Hct低于0.21則輸入懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后24 h內(nèi)若胸腔和縱隔引流量持續(xù)3 h超過100 ml/h或1 h超過200 ml時(shí)，則輸注新鮮冰凍血漿。

1.3 血液保護(hù)方法 A組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈放血，速度為20～30 ml/min，根據(jù)患者體重和Hct數(shù)值計(jì)算放血量，使稀釋后Hct≥80 g/L。放血同時(shí)輸入琥珀酰明膠，以維持有效循環(huán)血量，保持動(dòng)脈壓和心率平穩(wěn)。放出的血液儲(chǔ)存于枸櫞酸鈉保存液采血袋內(nèi)置于室溫（22～24℃）妥善保存。ECC結(jié)束魚精蛋白中和肝素10 min后將放出的全血輸入患者體內(nèi)。P組在麻醉誘導(dǎo)后使用血細(xì)胞回收機(jī)（cell saver，electa，Sorin Group，Italy）經(jīng)頸內(nèi)靜脈采集自體全血行PRP分離，安裝55 ml離心杯，放血速度控制在50～100 ml/min，全血被分離為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）、PRP和紅細(xì)胞三種成分，分離出的PRP置于室溫妥善保存，PPP和紅細(xì)胞即刻輸回患者體內(nèi)，反復(fù)持續(xù)此操作直至給肝素。其余步驟同A組。兩組患者均實(shí)施從切皮至關(guān)胸全程血液回收，ECC結(jié)束后機(jī)器余血全部回輸，并使用500 ml生理鹽水沖洗ECC管路及氧合器，將沖洗液的血細(xì)胞進(jìn)行回收。

1.4 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)后即刻（T0）、ECC開始前即刻（T1）、ECC開始后5 min（T2）、患者出手術(shù)室時(shí)（T3）和術(shù)后24 h（T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取血標(biāo)本，測(cè)定紅細(xì)胞比容（Hct）和血小板（Plt）計(jì)數(shù)，使用Sonoclot?全血凝血和Plt功能（platelet function，PF）分析儀（Sienco.?Inc，USA）測(cè)定T1和T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的凝血速率（clot rate，CR）和PF。紀(jì)錄兩組的ECC時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、圍術(shù)期琥珀酰明膠用量、術(shù)后24 h內(nèi)胸引量和血制品使用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料及圍術(shù)期各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)比較（n＝30，）

表1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)比較（n＝30，）

項(xiàng)目A組P組體表面積（m2）1.6±0.21.6±0.1身高（cm）170±10174±8性別（男/女）11/1912/18年齡（歲）48±847±11體重（kg）59±1761±13手術(shù)時(shí)間（min）250±42260±39 ECC時(shí)間（min）136±37125±31主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）63±1263±10最低鼻咽喉溫度（℃）32±231.8±3搭橋支數(shù)（支）4.1±0.94.2±0.7肝素總劑量（mg）177±51183±39魚精蛋白總量（mg）290±65274±60

P組分離的全血容量為（1 085±115）ml，分離出PRP（135±38）ml，采集用時(shí)（30±10）min，琥珀酰明膠用量為（495±65）ml。ANH組采集全血容量為（615±135）ml，放血時(shí)間（27±8）min。琥珀酰明膠用量為（985±180）ml。

兩組CR和PF A組T3時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)顯著降低（P＜0.01），P組T3時(shí)點(diǎn)恢復(fù)至T0水平（P＞0.05）見表2。

表2 兩組患者血小板功能比較（n＝30，）

表2 兩組患者血小板功能比較（n＝30，）

注：組內(nèi)比較?P＜0.01。

項(xiàng)目組別T0T3 CR（singal/min）A組29±514.3±12.1?P組28±322.4±13.6 PFA組3.03±1.12 0.7±0.6?P組3.05±0.152.23±1.0

兩組Hct值各時(shí)點(diǎn)與T0相比，T1、T2和T3均降低（P＜0.05或P＜0.01），T4時(shí)恢復(fù)至T0水平（P＞0.05）。但P組T1時(shí)Hct下降不明顯（P＞0.05）。兩組間比較，T0、T3和T4時(shí)點(diǎn)無(wú)差異（P＞0.05），T1和T2時(shí)P組均高于A組（P＜0.05或P＜0.01）。兩組Plt值各時(shí)點(diǎn)與T0比較均降低（P＜0.05或P＜0.01）；兩組間比較T0和T4時(shí)點(diǎn)無(wú)差異（P＞0.05），T1和T2時(shí)P組低于A組（P＜0.05），T3時(shí)P組顯著高于A組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Hct和Plt的比較（n＝30，）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Hct和Plt的比較（n＝30，）

注：同組中，與T0比較?P＜0.05，??P＜0.01；兩組間比較＃P＜0.05，＃＃P＜0.01。

項(xiàng)目組別T0T1T2T3T4 Hct（L/L）A組0.41±0.060.33±0.04?0.22±0.05??0.32±0.050.39±0.04 P組0.40±0.050.38±0.06＃＃0.26±0.04??＃＃0.33±0.06?0.40±0.06 Plt（×109/L）A組254±66188±46??112±38??95±26??123±71??P組235±64103±28??＃85±31??＃136±28??＃＃128±32??

P組術(shù)后24 h胸腔引流量和紅細(xì)胞輸入量顯著少于A組（P＜0.01），兩組ICU滯留時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后胸引量、輸血量、輸血率和ICU停留時(shí)間比較（n＝30，）

表4 兩組患者術(shù)后胸引量、輸血量、輸血率和ICU停留時(shí)間比較（n＝30，）

注：組間比較?P＜0.01。

組別24 h胸管引流量（ml）24 h紅細(xì)胞輸入量（u）ICU時(shí)間（h）A組620±176（370～3210）2.5（0～6）68（44～227）P組560±138（350～3100）?1.5（0～5）?67（43～216）

3 討 論

近年來，心血管手術(shù)技術(shù)和ECC所應(yīng)用的設(shè)備與耗材都得到明顯改進(jìn)，但術(shù)后出血仍是心血管手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)之一，血源緊張加重了這種挑戰(zhàn)的急迫性，對(duì)血液保護(hù)措施的應(yīng)用和研究是臨床面臨的重要課題。

目前臨床上常用的血液保護(hù)措施有血源稀釋、紅細(xì)胞回收（cell saver）、心肺機(jī)無(wú)血預(yù)充和縱膈引流血液回收等。

ANH是得到廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)血液保護(hù)技術(shù)，心臟直視手術(shù)時(shí)ANH是在全身肝素化前自體放血，同時(shí)輸?shù)攘炕虺^放血量的血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定。在放血過程中如患者情況有變化，可立即給予肝素，在最短的時(shí)間內(nèi)建立體外循環(huán)。肝素化前放的血中不含肝素，術(shù)后不會(huì)增加引流量，也避免了應(yīng)用魚精蛋白所引起的不良反應(yīng)。同時(shí)，血液稀釋后可使術(shù)中的絕對(duì)失血量減少。對(duì)ECC時(shí)間較長(zhǎng)的心臟手術(shù)來說，可減少血液有形成分及血漿凝血因子的破壞。手術(shù)后立刻輸入自體新鮮全血，增加血容量，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子及血小板，有利于減少術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血，從而減少或避免術(shù)后使用異體血。很多研究已證實(shí)ANH具有顯著的血液保護(hù)效果，可明顯減少圍術(shù)期的異體血制品用量[2]。但ANH應(yīng)用于CABG時(shí)受頗多限制，如術(shù)前有嚴(yán)重心功能減退或術(shù)前血紅蛋白水平較低的患者，由于心肌氧供需之間的安全范圍幅度變小，對(duì)這類患者不應(yīng)該實(shí)施ANH[3]。ANH容易造成血液過度稀釋，機(jī)體不能代償，組織的血流增加而實(shí)際氧供減少，容易造成器官的缺氧損傷[4]。ANH使ECC期間血紅蛋白降低更明顯，而ECC期間低血紅蛋白是ECC后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]。

心臟直視術(shù)術(shù)后出血可能是多因素導(dǎo)致，ECC的機(jī)械性損傷和血液與人工異物表面接觸而觸發(fā)的反應(yīng)導(dǎo)致Plt激活，從而造成Plt數(shù)量減少、功能減退，被認(rèn)為是心血管手術(shù)后出血增加的主要原因，此外，心臟手術(shù)期間低溫以及肝素的應(yīng)用亦可損害Plt功能，導(dǎo)致Plt功能減退[6]。術(shù)前將患者Plt進(jìn)行分離制備出PRP并在術(shù)后回輸，能保持更好的凝血功能，具有較好的血液保護(hù)效果，其術(shù)后出血量減少的原因可能是以下兩點(diǎn)：第一，PRP中的Plt沒有受到ECC的破壞，數(shù)量和功能均得以保存。第二，血漿凝血因子如纖維蛋白原、因子Ⅴ和Ⅷ在新鮮采集的PRP中均保持完整活性，而在ECC期間，這些物質(zhì)也受到程度不同的破壞。

Sonoclot凝血監(jiān)測(cè)儀及Plt功能分析儀可以提供止血全程的精確資料[7]，它描述了血樣在體外從纖維蛋白的形成，到纖維單體集聚以及從Plt發(fā)揮作用及血塊收縮和纖維蛋白溶解的全過程。它不但反映凝血因子的狀況，而且也反映Plt的數(shù)量及功能狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，PRP回輸?shù)幕颊咝g(shù)中凝血功能恢復(fù)較早，Plt功能較強(qiáng)，術(shù)后引流量減少，異體紅細(xì)胞和血漿輸注率降低，說明PRP分離術(shù)后回輸對(duì)CABG患者具有較好的血液保護(hù)作用，這與Plt在數(shù)量和功能兩方面都受到保護(hù)有關(guān)。P組一方面減少了ECC激活的Plt數(shù)量及釋放的多種有害因子；另一方面還可增加術(shù)后具有正常功能的Plt數(shù)量。研究表明，與Plt數(shù)量相比，Plt功能對(duì)于糾正圍術(shù)期的凝血功能障礙具有更重要的臨床意義[8]。

綜上所述，PRP分離術(shù)后回輸和ANH對(duì)ECC下CABG患者具有相似的血液保護(hù)作用，但是前者可以在不減少圍術(shù)期血紅蛋白水平的基礎(chǔ)上極大程度地對(duì)Plt數(shù)量和功能進(jìn)行維持，因而具有更為有效的血液保護(hù)作用。

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Comparison of platelet-rich plasma sequestration and acute normovolemic hemodilution on blood preservation

Wang Zhong，Xue Yu-liang，Wang Hong-wu，Jia Ke-gang，Wang Shi-fu，Wang Da-yong，Guo Shan，Zeng Zhen-hong，Shi Li，Li Nan，Wang Zhi-qiang

Deparment of Cardiopulmonary Bypass；Teda International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China

ObjectiveTo compare blood preservation effects of platelet-rich plasma sequestration（PRPS）and acute normovolemic hemodilution（ANH）in patients undergoing coronary artery bypass grafting（CABG）with extracorporeal circulation（ECC）.Methods60 consecutive patients who were to undergo an elective CABG with ECC were randomly divided into ANH（A）group and PRPS（P）group.In A group，blood removal was performed via right internal jugular after induction of anesthesia.The blood was reinfused to the patient after ECC.In P group，blood was removed via right internal jugular after induction of anesthesia and was separated into platelet-poor plasma（PPP），PRP and blood cell by a cell saver（electa，Sorin Group，Italy）.PPP and blood cell were reinfused back to the patient immediately.PRP was reinfused after ECC.Hb and Plt were measured after induction（T0），before ECC（T1），5 min after ECC onset（T2），after operation（T3）and 24 hours after operation（T4）.Clot rate（CR）and platelet function（PF）were analyzed at T1 and T4 with Sonoclot analyzer（Sienco.?Inc，USA）.ECC time，aortic cross-clamping time，volume of 4％gelatin，postoperative chest tube drainage and blood product requirements were recorded.ResultsIn A group，Hct significantly decreased at T1，T2，and T3 than T0（P＜0.05 or P＜0.01）and increased to the same value with T0 at T4（P＞0.05）.Plt decreased at T1，T2，T3 and T4（P＜0.05 or P＜0.01）.In P group，compare with T0，Hct did not decrease at T1（P＞0.05），butwas lower at T2 and T3（P＜0.05 or P＜0.01），and it increased to the same value with T0 at T4（P＞0.05）.Plt was lower at T1，T2，T3 and T4（P＜0.05 or P＜0.01）.Comparing Hct between P group and A group，there was no difference at T0，T3 and T4（P＞0.05），but higher at T1 and T2（P＜0.05 or P＜0.01）in P group.There was no differences between two groups on Plt at T0 and T4（P＞0.05）.Plt were lower at T1 and T2 in P group than in A group（P＜0.05），and much higher at T3 in P group than in A group.In A group，CR and PF decreased significantly at T3 than at T0（P＜0.01）.In P group，CR and PF at T3 were same at T0（P＞0.05）.The 24-hour mediastinal drainage volume was lower significantly in P group than in A group，so was allogeneic red blood cell requirement.ConclusionPRPS and ANH have similar blood preservation effects in patients undergoing CABG with ECC.Whereas PRPS can preserve platelet function as much as possible without low Hb level.So PRPS has more effective blood preservation effect than ANH.

Platelet-rich plasma；Acute normovolemic hemodilution；Extracorporeal circulation；Coronary artery bypass grafting surgery

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0213-04

2013-01-11）

2013-02-01）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助

300457天津，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科（王 中、王試福、王大勇、郭 珊、曾圳宏、石麗、李 楠、王志強(qiáng)），麻醉科（薛玉良、王洪武），檢驗(yàn)科（賈克剛）