辛 梅，趙 凱，倪爾連，劉 剛，鄔曉臣，岳 琴，魏曉紅，歐陽輝，金振曉，張近寶

HTK液與含血停搏液用于瓣膜置換聯(lián)合房顫射頻消融治療患者術(shù)中心肌保護(hù)的研究

辛 梅，趙 凱，倪爾連，劉 剛，鄔曉臣，岳 琴，魏曉紅，歐陽輝，金振曉，張近寶

目的比較HTK液及含血心肌保護(hù)液對(duì)瓣膜置換合并房顫射頻消融手術(shù)患者的心肌保護(hù)效果及其對(duì)臨床預(yù)后的影響。方法 2011年7月至2012年2月，連續(xù)36例瓣膜病合并房顫擬行瓣膜置換（或成形）并同期行房顫射頻消融治療患者納入本研究，隨機(jī)分為兩組：HTK液組采用HTK液作為心肌保護(hù)液，單次灌注誘導(dǎo)心臟停搏；含血停搏液組使用1∶4含血心肌保護(hù)液，在心肌缺血期間每隔20 min灌注一次。分別在術(shù)前（T1）、主動(dòng)脈開放后2 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）和術(shù)后48 h（T4）采集血液檢測(cè)血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌型肌酸激酶同工酶（CKMM）濃度，同時(shí)記錄患者圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率、術(shù)后機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)。結(jié)果HTK液組患者平均灌注量（1 922.2±399.3）ml；含血停搏液組患者平均灌注（3.06±0.72）次，平均灌注量（2 837.3±249.6）ml，兩組患者心臟均停跳良好。兩組患者血液中的cTnT、CK、CKMB和CKMM濃度在主動(dòng)脈開放后2 h時(shí)均顯著升高，術(shù)后24 h時(shí)仍處于較高水平，術(shù)后48 h時(shí)呈下降趨勢(shì)。HTK組血清cTnT、CK、CKMB和CKMM濃度在開放后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h均顯著低于含血停搏液組。HTK組體外循環(huán)費(fèi)用顯著高于含血停搏液組（P＜0.05）；隨訪期間兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)無顯著性差異。結(jié)論 瓣膜置換合并房顫外科治療術(shù)中應(yīng)用HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)，圍術(shù)期心肌損傷酶學(xué)指標(biāo)較含血停搏液有所改善，對(duì)術(shù)后恢復(fù)作用與含血停搏液相似。

瓣膜置換；心房纖顫；射頻消融；心肌保護(hù)；HTK液；含血停搏液

體外循環(huán)下開展瓣膜置換術(shù)及心房射頻消融術(shù)是當(dāng)前國內(nèi)外治療瓣膜病變合并房顫的常用方法。該手術(shù)比較復(fù)雜，心肌缺血時(shí)間相對(duì)較長，可能會(huì)增加心肌頓抑、心肌細(xì)胞凋亡或壞死的發(fā)生率，影響術(shù)后患者的順利恢復(fù)。因此，良好的術(shù)中心肌保護(hù)是這些患者順利康復(fù)的重要因素。目前，心臟手術(shù)過程中心肌保護(hù)技術(shù)主要是化學(xué)停搏和低溫，即采用心臟停搏液誘導(dǎo)心臟停搏，同時(shí)降低心肌溫度。常用的心肌保護(hù)液可以分為兩類[1]：一類以St Thomas Hospital液為代表模擬細(xì)胞外液成分，采用高鉀離子濃度誘導(dǎo)心臟停搏。多數(shù)心臟中心以此為基礎(chǔ)，加入氧合血制成含血心肌保護(hù)液用于臨床心肌保護(hù)[2]。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長的患者，需要在心肌缺血期間進(jìn)行多次重復(fù)灌注，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫及高血鉀等電解質(zhì)紊亂情況，是圍術(shù)期心臟功能抑制的重要原因之一。另一種心肌保護(hù)液模擬細(xì)胞內(nèi)液，以低鈉、無鈣和一定濃度的鉀離子誘導(dǎo)心臟停搏，這類心肌保護(hù)液以康斯特保護(hù)液（HTK液）為代表。HTK液緩沖能力強(qiáng)，在一定程度上可以減輕心肌細(xì)胞的水腫，灌注一次可使心臟安全耐受較長時(shí)間的缺血，常用于心臟移植的供心保存[3]。在類似于同期進(jìn)行瓣膜手術(shù)和房顫射頻消融等需要較長時(shí)間心臟停搏的心臟手術(shù)中，采用價(jià)格較為低廉的常規(guī)含血心臟停搏液還是采用價(jià)格較高的HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)，目前還沒有確定的結(jié)論。本院以瓣膜病變合并房顫的患者為研究對(duì)象，比較HTK液及常規(guī)含血心肌保護(hù)液的心肌保護(hù)效果，同時(shí)觀察其對(duì)患者臨床恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸的影響，以期為這一問題的解答提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署書面知情同意書。2011年7月至2012年2月，本中心連續(xù)36例瓣膜病變合并房顫，并擬在體外循環(huán)下行瓣膜置換和心房射頻消融患者納入本研究。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)列將患者隨機(jī)分為HTK液組和含血停搏液組，適當(dāng)調(diào)整使兩組患者數(shù)量相等。納入本研究但是未按照計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的患者排除，二次手術(shù)、合并嚴(yán)重高血壓、2型糖尿病和其它系統(tǒng)性疾病患者排除?；颊叩囊话闱闆r見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（n＝18，D）

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（n＝18，D）

項(xiàng)目HTK液組含血停搏液組P值女/男（例）10/810/81年齡（歲）55.0±12.951.0±11.50.23體重（kg）59.1±12.851.1±11.60.17心胸比0.75±0.110.72±0.170.58左房左右徑（mm）54.0±12.053.7±11.40.36左室左右徑（mm）49.9±7.349.0±8.10.44 EF值（％）38.4±3.539.6±2.10.38心功能分級(jí)0.33Ⅲ1615Ⅳ2 3診斷＞0.05風(fēng)濕性瓣膜?。ɡ?413退行性瓣膜病（例）10先天性瓣膜病（例）35

1.2 麻醉、手術(shù)、體外循環(huán)及心肌保護(hù)方法 所有患者均通過橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺置管，建立中心補(bǔ)液通路并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，留置尿管。咪達(dá)唑侖（0.2～0.3 mg/kg）、丙泊酚（1～2 mg/kg）或依托咪酯（0.3 mg/kg）、芬太尼（20～30 μg/kg）、維庫溴銨（誘導(dǎo)劑量0.1 mg/kg）等藥物誘導(dǎo)和維持麻醉。胸骨正中切口，按照3 mg/kg肝素靜脈推注進(jìn)行全身肝素化。升主動(dòng)脈和上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)開始后，即全身降溫，鼻咽溫度達(dá)到32℃后，阻閉升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注心臟停搏液誘導(dǎo)心臟停搏。HTK組灌注4～8℃的HTK液，單次灌注劑量為30 ml/kg，同時(shí)在冠狀靜脈竇放置吸引管，吸除排出液以避免HTK液進(jìn)入血液循環(huán)。在心臟停跳前，HTK液的灌注壓力維持在100 mm Hg，心臟停搏后，灌注壓力降至50 mm Hg，完成剩余液體的灌注。含血停搏液組（晶體液配方：勃脈力A 500 ml、10％KCl 10 ml、25％MgSO45 ml、5％NaHCO320 ml、20％甘露醇6.5 ml、2％利多卡因10 ml）灌注4～8℃的含血停搏液，首次劑量為20 ml/kg，此后每20 min灌注一次，劑量為10 ml/kg。心肌保護(hù)液灌注完成后依次行房顫射頻消融術(shù)（美國AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)）、左房折疊術(shù)、瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。心臟停搏期間，鼻咽溫度維持在28～32℃。心內(nèi)操作結(jié)束后，排出左心系統(tǒng)氣體，開放升主動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血液供應(yīng)。心跳恢復(fù)后，逐漸復(fù)溫并脫離體外循環(huán)。魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸后轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 圍術(shù)期監(jiān)護(hù)及數(shù)據(jù)采集 術(shù)后72 h持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)以評(píng)估心律失常，心律失常包括室性早搏、室顫、傳導(dǎo)阻滯等，在開放升主動(dòng)脈和術(shù)后出現(xiàn)時(shí)，使用利多卡因或電擊除顫予以糾治。分別在術(shù)前（T1）、主動(dòng)脈開放后2 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）和術(shù)后48 h（T4）采集血液送本院臨床檢驗(yàn)科檢測(cè)血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB、CKMM）濃度（Beckman Access 2化學(xué)發(fā)光分析儀）。圍術(shù)期心律失常的發(fā)生情況，呼吸輔助支持時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及術(shù)后生活質(zhì)量等參數(shù)同時(shí)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean± SD）表示，非正態(tài)分布資料轉(zhuǎn)化成近似正態(tài)分布資料后進(jìn)行檢驗(yàn)。兩組之間組間比較應(yīng)用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 HTK液組無二次灌注，心臟停跳良好，持續(xù)時(shí)間長，術(shù)中無心電活動(dòng)；含血停搏液組停跳良好，阻斷期間有輕微心電活動(dòng)。詳見表2。

2.2 兩組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者血液中的cTnT、CK、CKMB和CKMM濃度在T2時(shí)均有升高，在T3時(shí)仍處于較高水平，T4時(shí)均呈下降趨勢(shì)，HTK組下降更明顯。與T1時(shí)比較，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；HTK組中cTnT、CK、CKMB和CKMM濃度在T2、T3、T4時(shí)低于含血停搏液組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、2、3、4。

2.3 兩組患者心律失常發(fā)生情況 升主動(dòng)脈開放后，發(fā)生室性心動(dòng)過速1例，一次性給予鹽酸胺碘酮注射液30 mg，隨即以10～20 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)給入；發(fā)生II-III房室傳導(dǎo)阻滯2例，均一次性給予10 μg異丙腎上腺素；術(shù)后發(fā)生竇性心動(dòng)過緩2例，一次性給予阿托品1 mg、654-2 10 mg，心律均恢復(fù)正常。含血停搏液組：升主動(dòng)脈開放后，發(fā)生竇性心律不齊2例、心臟III度傳導(dǎo)阻滯1例，均給予10 μg異丙腎上腺素予以糾治；術(shù)后發(fā)生竇性心動(dòng)過速1例，一次性給予鹽酸胺碘酮注射液30 mg，隨即以10～20 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)給入；發(fā)生室顫1例，一次性給予利多卡因100 mg、腎上腺素10 μg，隨后2例患者心律均恢復(fù)正常。見表2、3。

表2 兩組患者體外循環(huán)術(shù)中一般資料的比較（n＝18，D）

表2 兩組患者體外循環(huán)術(shù)中一般資料的比較（n＝18，D）

項(xiàng)目HTK組含血停搏液組P值手術(shù)方式二尖瓣置換（MVR）（例）42主動(dòng)脈瓣置換（AVR）（例）23二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換（DVR）（例）66 DVR+三尖瓣成形（TVP）（例）67體外循環(huán)時(shí)間（min）118.5±22.08115.5±24.730.29升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間（min）83.2±22.3580.7±20.670.37停搏液用量（ml）1922.2±399.32837.3±249.60.007灌注次數(shù)13.06±0.720.018總灌注時(shí)間（min）7.44±0.788.27±0.540.032體外循環(huán)中最低體溫（℃）30.8±1.431.0±0.80.46體外循環(huán)中最低Hct（L/L）0.24±0.040.22±0.050.08體外循環(huán)中尿量（ml）655±170610±1400.29復(fù)蘇后心律失常（例）33再灌注后自動(dòng)復(fù)跳（例）1715停機(jī)后應(yīng)用多巴胺（例）1818停機(jī)后應(yīng)用腎上腺素（例）1517停機(jī)后竇性心律/房顫心律（例）18/018/0停機(jī)后起搏心律/自主心律（例）10/812/6

圖1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血漿cTnT變化

圖2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血漿CK變化

圖3 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血漿CKMB變化

圖4 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血漿CKMM變化

2.4 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸 含血停搏液組1例患者在ICU動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mm Hg、氧分壓（PaO2）≤60 mm Hg，診斷為呼吸衰竭，行二次插管呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸功能有所改善后改面罩持續(xù)低流量吸氧，聯(lián)合藥物治療后呼吸衰竭改善；HTK液組1例患者ICU 24 h尿量＜400 ml、內(nèi)生肌酐清除率10～25 ml/min、血肌酐450～707 μmol/L，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，診斷為腎衰，早期即行腹膜透析，嚴(yán)格控制液體出入量，及時(shí)糾正高鉀及代謝性酸中毒，患者腎衰72 h之內(nèi)得以改善；HTK液組2例、含血停搏液組3例患者術(shù)后在ICU出現(xiàn)持續(xù)低血壓，皮膚濕冷、蒼白，尿量顯著減少（＜20 ml/h），肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥18 mm Hg，低氧血癥和代謝性酸中毒，心肌酶譜持續(xù)性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)cTnT、CKMB呈持續(xù)性增高，行床旁超聲提示心肌收縮力差，心臟射血功能低，診斷為心衰，適當(dāng)補(bǔ)充血容量、聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺、去甲腎上腺素以維持收縮壓≥90 mm Hg。其中1例患者采用肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置，使用多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉。所有心衰患者治療4 d后均有明顯改善。術(shù)后兩組患者均無死亡發(fā)生，無永久起搏器安裝現(xiàn)象。HTK液組房顫復(fù)發(fā)率與含血停搏液組比較，無顯著性差異；住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組比較無顯著性差異；呼吸輔助支持和ICU滯留時(shí)間HTK液組與含血停搏液組比較無顯著差異。體外循環(huán)費(fèi)用HTK液組高于含血停搏液組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)；平均隨訪時(shí)間比較，兩組無顯著性差異；術(shù)后回訪：HTK液組患者突發(fā)腦溢血死亡1例，發(fā)生竇性心律不齊1例、心動(dòng)過緩1例，房顫復(fù)發(fā)2例；含血停搏液組發(fā)生竇性心律不齊2例，房顫復(fù)發(fā)1例。隨訪期間兩組患者發(fā)生的心律失常均未行任何干預(yù)措施即恢復(fù)竇性心律。兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較無顯著性差異。見表3。

表3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（n＝18，D）

表3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（n＝18，D）

注：?為CCQQ的SF-36評(píng)分。

項(xiàng)目HTK液組含血停搏液組P值術(shù)后心律失常情況（例）2/182/18術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況（例）2/183/18呼吸輔助時(shí)間（h）40.32±4.0939.75±5.630.27 ICU滯留時(shí)間（d）4.36±1.284.44±2.890.41圍術(shù)期死亡（例）00住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況血紅蛋白尿（例）21呼吸衰竭（例）01腎衰竭（例）10心衰（例）23體外循環(huán)費(fèi)用（萬元）6.81±0.686.14±0.710.03平均隨訪時(shí)間（月）6.4±1.66.5±1.50.52隨訪期間心律失常發(fā)生（例）22隨訪期間房顫復(fù)發(fā)（例）21隨訪期間死亡（例）10隨訪期間生活質(zhì)量評(píng)價(jià)?62.5±4.564.5±3.00.36

3 討 論

房顫是一種臨床上常見的心律失常，我國房顫的發(fā)生率約為0.77％，而在重癥瓣膜病患者中約45％～60％合并房顫。房顫可引起中風(fēng)、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。瓣膜病變合并房顫的患者一般病史長，長期容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷重，心臟擴(kuò)大，心肌受損，心功能差，且大多合并其他疾病和重要臟器功能不全，使心血管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥增多。瓣膜手術(shù)時(shí)，輔以射頻消融術(shù)和左房折疊術(shù)是治療瓣膜病合并房顫最常用的手術(shù)方式[4]，相對(duì)于單純的瓣膜置換手術(shù)，這種術(shù)式需要更長時(shí)間的心臟停搏，對(duì)術(shù)中的心肌保護(hù)提出更高的要求。選用合適的心肌保護(hù)策略是手術(shù)成功和患者順利康復(fù)的關(guān)鍵之一。在獲得良好心肌保護(hù)效果的同時(shí)，盡量降低患者的費(fèi)用也是灌注師的職責(zé)所在。常規(guī)含血停搏液和HTK液都是臨床上常用的心肌保護(hù)液，前者價(jià)格低廉，但是需要多次灌注，術(shù)中需要打斷術(shù)者的手術(shù)操作以完成心肌保護(hù)操作。后者價(jià)格昂貴，但是術(shù)中僅需要單次灌注，無需中斷術(shù)者操作，可以節(jié)約體外循環(huán)和手術(shù)時(shí)間，可能有利于患者恢復(fù)。但是這兩種心肌保護(hù)液的心肌保護(hù)效果和對(duì)患者的臨床轉(zhuǎn)歸的影響，孰優(yōu)孰劣還存在爭(zhēng)論。

早期的研究認(rèn)為，與常用的St Thomas冷晶體心肌保護(hù)液相比，HTK液可以提供更好的心肌保護(hù)效果[5-7]，特別對(duì)于體外循環(huán)時(shí)間長的重癥復(fù)雜病例，由于減少了類似St.Thomas液多次灌注對(duì)手術(shù)操作的影響，縮短了心肌缺血時(shí)間。Beyersdorf等[8]比較多次血灌和單次HTK液灌注對(duì)心臟低溫室顫的發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈旁路移植外科手術(shù)中運(yùn)用HTK液作為心肌保護(hù)液，心肌保護(hù)效果更好。近年來的臨床研究提示，HTK液?jiǎn)未喂嘧⑿募”Ｗo(hù)的效果可能并不優(yōu)于其它細(xì)胞外液型心肌保護(hù)液多次灌注[9]，也有研究認(rèn)為多次冷氧合血心肌保護(hù)液或者St Thomas＇Hospital晶體液灌注的效果要優(yōu)于HTK液?jiǎn)未喂嘧10-11]。對(duì)于胸部大血管手術(shù)的患者，HTK液的心肌保護(hù)效果略好于冷血心肌保護(hù)液[12]。對(duì)于瓣膜置換和其它相對(duì)復(fù)雜的成人心臟手術(shù)，HTK液?jiǎn)未喂嘧⒌男募”Ｗo(hù)效果與冷氧合血心肌保護(hù)液多次灌注的效果相當(dāng)[13-14]。本研究選擇瓣膜置換同時(shí)行心房射頻消融手術(shù)進(jìn)行研究，以期對(duì)臨床心肌保護(hù)液的選擇增加新的證據(jù)。

3.1 本研究中的體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間比較，HTK液組均略短于含血停搏液組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體外循環(huán)術(shù)中Hct、尿量、最低體溫比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心肌保護(hù)液用量、灌注次數(shù)、灌注時(shí)間比較，HTK液組均低于含血停搏液組；再灌注期間心律失常、再灌注后自動(dòng)復(fù)跳、停機(jī)后血管正性肌力藥物使用、停機(jī)后心律等情況比較，兩組無顯著性差異。本研究中實(shí)驗(yàn)組采用HTK液作為心肌保護(hù)液，僅需要單次灌注，術(shù)者操作不需要打斷，可能會(huì)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少含血停搏液多次灌注對(duì)手術(shù)操作的影響，縮短了心肌缺血的時(shí)間，有利于患者恢復(fù)。另外，手術(shù)時(shí)間較長的患者心肌缺血期間進(jìn)行的多次重復(fù)灌注，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫及血中鉀離子濃度過高等電解質(zhì)紊亂情況；HTK液緩沖能力強(qiáng)，在一定程度上可以預(yù)防心肌細(xì)胞的水腫，灌注一次便可使心臟安全耐受較長時(shí)間的缺血，更有利于患者術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸。

3.2 本研究發(fā)現(xiàn)兩組所有患者血液中的cTnT、CK、CKMB和CKMM濃度在T2時(shí)均有升高，在T3時(shí)仍處于較高水平，T4時(shí)均呈下降趨勢(shì)，HTK液組下降更明顯且濃度均低于含血停搏液組，表明心肌損傷程度相對(duì)較輕?？赡軝C(jī)制為：在心肌發(fā)生缺血時(shí)，代謝出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致心肌細(xì)胞多種酶釋放入血，尤以cTnT、CK、CKMM和CKMB的敏感性強(qiáng)。心肌損傷時(shí)，CK增高可能缺乏特異性，而CKMB對(duì)心肌具有更高的敏感性，在心肌損傷后4～8 h內(nèi)就會(huì)升高，2～3 d內(nèi)恢復(fù)正常。因此，同時(shí)檢測(cè)CK和CKMB可以更好的反映心肌的損傷程度。cTnT對(duì)診斷具有更強(qiáng)的特異性，血清中CK升高一般提示含有CK的組織細(xì)胞的通透性增強(qiáng)或組織細(xì)胞的破壞嚴(yán)重。

3.3 術(shù)后兩組患者均無死亡，無永久起搏器安裝。HTK液組與含血停搏液組比較房顫復(fù)發(fā)率、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、呼吸輔助支持和ICU滯留時(shí)間等方面無顯著差異。而體外循環(huán)費(fèi)用比較HTK液組明顯高于含血停搏液組。HTK組與含血停搏液組在臨床轉(zhuǎn)歸方面差異性不大，可能因素為：術(shù)中手術(shù)團(tuán)隊(duì)及術(shù)后ICU團(tuán)隊(duì)人員不同，臨床管理方法存在差異，最終導(dǎo)致HTK液對(duì)心肌的保護(hù)作用效果削弱，影響手術(shù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸。另外，HTK液的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于含血心肌保護(hù)液，導(dǎo)致患者最終的住院費(fèi)用增高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然選用合適的心肌保護(hù)策略是手術(shù)成功和患者順利康復(fù)的關(guān)鍵之一，但是，在獲得良好心肌保護(hù)效果的同時(shí)，盡量降低患者的費(fèi)用也是灌注師的職責(zé)所在。因此，HTK液在臨床中推廣使用有一定的限制。

3.4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心功能，兩組患者均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)；平均隨訪時(shí)間比較，兩組無顯著性差異；術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)：HTK組死亡1例，發(fā)生竇性心律不齊1例、房顫復(fù)發(fā)2例、心動(dòng)過緩1例；含血停搏液組發(fā)生竇性心律不齊2例、房顫復(fù)發(fā)1例；隨訪期間兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較，無顯著性差異?？赡芤蛩貫椋喊昴げ∽兒喜⒎款澋幕颊邫C(jī)體功能受多個(gè)因素的影響，單純的術(shù)中HTK液這種心肌保護(hù)液的使用并不能改變患者最終的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，瓣膜置換合并房顫外科治療術(shù)中應(yīng)用HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)，圍術(shù)期心肌損傷酶學(xué)指標(biāo)較常規(guī)含血停搏液有所改善，對(duì)術(shù)后恢復(fù)作用與常規(guī)含血停搏液相似。

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The cardio-protective effects of HTK solution and conventional blood cardioplegia in patients underwent valvular surgery combined with radio frequency atrial ablation：a randomized controlled study

Xin Mei，Zhao Kai，Ni Er-lian，Liu Gang，Wu Xiao-chen，Yue Qin，Wei Xiao-hong，Ouyang Hui，Jin Zhen-xiao，Zhang Jin-bao
Department of Cardiothoracic Surgery，General Hospital of Chengdu Military Area，Chengdu 610083，China；Department of Cardiac surgery，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Zhang Jin-bao，Email：cpbchengzongxin＠sina.cn；Jin Zhen-xiao，Email：jinzx10262＠aliyun.com

ObjectiveTo compare the cardio-protective effects and clinical outcomes of HTK solution and conventional blood cardioplegia in patients underwent valvular surgery combined with radio frequency atrial ablation.MethodsThirty-six consecutive patients scheduled for valvular replacement or valvular plasty surgery combined with radio frequency artial ablation between July 2011 and Feb 2012 in our department were included in this study.Patients were randomized into 2 groups：HTK group and conventional blood cardioplegia group.HTK group received single HTK solution antegrade perfusion for intraoperative myocardial protection，while conventional blood cardioplegia group received intermittent 1：4 blood-cardioplegia antegrade perfusion every 20 min for intraoperative myocardial protection.Serial blood samples were obtained for detecting serum concentrations of cardiac troponin T（cTnT），creatine kinase（CK），MB isoenzyme of creatine kinase（CKMB）and MM isoenzyme of creatine kinase（CKMM）.Data of clinical outcomes，such as post-operativemortality，complications，theincidenceofarrhythmia，timeofmechanicalventilationandICUstay，cost of cardiopulmonary bypass，early post-operative life quality，were also recorded.ResultsThe volume of HTK solution used was 1 922.2±399.3 ml for single perfusion，the total volume of blood cardioplegia was 2 837.3±249.6 ml，and the frequency was 3.06±0.72.There was no death in both groups.The most popular complication was peri-operative arrhythmia，and its occurrence was similar in both groups.There were no significant differences according to post operative ventilation time，ICU time and early post operative life quality between the two groups.The cardiopulmonary bypass cost was significantly higher in HTK group，although the serial post-operative serum concentrations of cTnT，CK，CKMB，CKMM were significantly decreased in HTK patients compared with blood cardioplegia patients at their corresponding time points.ConclusionCompared with intermittent antegrade blood cardioplegia，intra-operative myocardial protection with single HTK solution perfusion is associated with decreased myocardial injury biochemical markers release，but has no significant influences on clinical outcomes in patients underwent valvular surgery combined with radiofrequency atrial ablation.

Valve replacement；Atrial fibrillation；Myocardial protection；Radiofrequency ablation；HTK；Blood cardioplegia

R654.1

A

1672-1403（2013）04-0207-06

2013-06-06）

2013-07-20）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科（辛 梅、張近寶、倪爾連、劉 剛、鄔曉臣、岳 琴、魏曉紅、歐陽輝）；610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（趙 凱）；710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科（金振曉）

張近寶，Email：cpbchengzongxin＠sina.cn；金振曉Email：jinzx10262＠aliyun.com