趙明霞，馮正義，趙 舉，胡金曉，崔永麗，龍 村，劉晉萍，胡盛壽

·臨床研究·

嬰幼兒體外循環(huán)中人工膠體液代替血漿的綜合評(píng)價(jià)

趙明霞，馮正義，趙 舉，胡金曉，崔永麗，龍 村，劉晉萍，胡盛壽

目的探討8 kg以上嬰幼兒體外循環(huán)中人工膠體液代替血漿的效果與安全性。方法90例在體外循環(huán)下行先天性心臟病首次矯正手術(shù)的患兒隨機(jī)分為三組，分別應(yīng)用佳樂(lè)施、萬(wàn)汶和血漿預(yù)充。膠體總量（預(yù)充量+轉(zhuǎn)中用量）最高達(dá)20 ml/kg。分時(shí)點(diǎn)觀察膠體滲透壓、血紅蛋白（Hb）、血小板、白蛋白、總蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、超濾量、尿量、胸液量、氣管插管時(shí)間及ICU停留時(shí)間，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果佳樂(lè)施組和萬(wàn)汶組在Hb、血小板、白蛋白、總蛋白、腎功能（BUN、Cr）、超濾量、各時(shí)點(diǎn)的胸液量及尿量、乳酸方面與血漿組無(wú)差異（P＞0.05）。佳樂(lè)施組、萬(wàn)汶組預(yù)充液的膠體滲透壓高于血漿組（P＜0.05），三組患兒轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)中、轉(zhuǎn)后與術(shù)后24 h的血漿膠體滲透壓無(wú)差異（P＞0.05）。萬(wàn)汶組和佳樂(lè)施組在氣管插管時(shí)間與ICU時(shí)間上稍短于血漿組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論8 kg以上患兒可應(yīng)用萬(wàn)汶或佳樂(lè)施代替血漿預(yù)充，整個(gè)體外循環(huán)中膠體用量在20 ml/kg以下比較安全。

體外循環(huán)；嬰幼兒；人工膠體；預(yù)充液

體外循環(huán)采用血液稀釋，有助于減少紅細(xì)胞的機(jī)械破壞以及術(shù)中血液丟失。血液稀釋后降低血漿的膠體滲透壓，導(dǎo)致液體由血管內(nèi)向組織和細(xì)胞間隙里轉(zhuǎn)移，引起術(shù)后水腫及其他器官功能不全［1］。為減輕這些變化，體外循環(huán)中需加入膠體液。既往在小兒體外循環(huán)中，膠體液多選擇血液制品：血漿和白蛋白。血制品一方面有傳播傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而最重要的是血液是一種有限的自然資源，全世界血源日趨緊張，為節(jié)約使用血液制品，本研究在8 kg以上患兒體外循環(huán)中應(yīng)用6%羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）或4%琥珀酰明膠（佳樂(lè)施）代替血漿和白蛋白，探討其臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年2月至9月，選擇本院90例在體外循環(huán)下行先天性心臟病首次矯正手術(shù)的患兒作為研究對(duì)象，其中男41例，女49例?；純耗挲g5個(gè)月～5歲，體重8～18.3 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前檢查肝腎功能、血液生化及凝血功能均在正常范圍。將患兒隨機(jī)分為三組：佳樂(lè)施組、萬(wàn)汶組和血漿組，每組30例，相關(guān)情況見表1。

1.2 體外循環(huán)管路預(yù)充 常規(guī)預(yù)充紅細(xì)胞1 U，勃脈力180 ml，5%碳酸氫鈉20 ml，肝素2 000 U。在此基礎(chǔ)上血漿組預(yù)充血漿100 ml，維持液面加入膠體（萬(wàn)汶或佳樂(lè)施）50 ml；萬(wàn)汶組預(yù)充萬(wàn)汶150 ml；佳樂(lè)施組預(yù)充佳樂(lè)施150 ml。整個(gè)體外循環(huán)中膠體用量最高達(dá)20 ml/kg。

1.3 方法 全組采用靜吸復(fù)合麻醉，使用JOSTRA -HL20人工心肺機(jī)，均采用DIDECO902膜肺，經(jīng)升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)中紅細(xì)胞比容（Hct）維持0.24～0.30，心肌保護(hù)采用4℃高鉀晶體停搏液（首次20 ml/kg，每30 min復(fù)灌一次半量），體外循環(huán)期間平均動(dòng)脈壓維持在30～50 mm Hg，復(fù)溫后行常規(guī)超濾或平衡超濾，停機(jī)后行改良超濾使患兒的Hct達(dá)到0.30以上。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)三組患兒預(yù)充液、轉(zhuǎn)前、復(fù)溫后、轉(zhuǎn)后及術(shù)后24 h膠體滲透壓；轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)后及術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）；術(shù)前與術(shù)后24 h血小板、白蛋白、總蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）；記錄轉(zhuǎn)中超濾量；轉(zhuǎn)中及術(shù)后2 h、6 h、24 h尿量；術(shù)后2 h、6 h、24 h胸液量；氣管插管時(shí)間及ICU停留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用方差分析和分組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 患兒的年齡、體重、體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間，三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 檢測(cè)指標(biāo) 佳樂(lè)施組和萬(wàn)汶組在腎功能（BUM、Cr）、24 h胸液量、乳酸及ICU時(shí)間方面與血漿組無(wú)差異（P＜0.05）。預(yù)充液的膠體滲透壓佳樂(lè)施組（10.1±3.82）mm Hg、萬(wàn)汶組（9.85±3.17）mm Hg高于血漿組（7.72±2.59）mm Hg（P＜0.05），轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)中、轉(zhuǎn)后與術(shù)后24 h的血漿膠體滲透壓三組患兒無(wú)差異（P＞0.05）。詳細(xì)情況見圖1，表2。

圖1 三組患兒膠體滲透壓比較

表1 三組患兒一般情況比較（n＝30，±s）

表1 三組患兒一般情況比較（n＝30，±s）

表2 三組患兒檢測(cè)指標(biāo)比較（n＝30，±s）

表2 三組患兒檢測(cè)指標(biāo)比較（n＝30，±s）

3 討 論

體外循環(huán)采用血液稀釋，有助于降低血液黏稠度，改善血液流變性，減少紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞以及術(shù)中血液丟失，減輕血液細(xì)胞和凝血因子的激活與消耗，減少凝血系統(tǒng)激活所引起的血栓與栓塞，減輕術(shù)中炎性反應(yīng)、再灌注損傷及凝血功能紊亂，減少血液制品的應(yīng)用和減少血源性傳播疾?。?-3］。但是，血液稀釋后降低了血漿膠體滲透壓，水分從血管內(nèi)滲透到器官、肌肉以及其他體腔中，導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后組織水腫和體重增加。這將成為心臟手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，在新生兒和嬰幼兒患者尤其明顯，而且對(duì)未成熟臟器造成的影響和危害更加劇烈［4-6］。此外，體外循環(huán)過(guò)程中機(jī)體的炎癥反應(yīng)與低溫也是導(dǎo)致體液失衡的主要原因［5-6］。

體外循環(huán)預(yù)充液中常需加入適當(dāng)比例的膠體液，可以維持血漿膠體滲透壓，促使組織液吸收入血管內(nèi)，使血漿量增加，保持有效血容量，對(duì)維持血管內(nèi)容量和防止水腫有良好的臨床療效［7］。血漿膠體滲透壓是血漿蛋白對(duì)抗血漿中水分從血管內(nèi)移到血管外的一種阻礙力，其大小與單位體積中溶質(zhì)分子或顆粒的數(shù)目有關(guān)［7-8］。體外循環(huán)中血漿膠體滲透壓的維持有賴于血漿蛋白的濃度和人工膠體成分的參與。臨床廣泛使用的人工膠體有明膠類和羥乙基淀粉類。明膠是一種簡(jiǎn)單的小分子多肽，帶有負(fù)電荷，具有良好的擴(kuò)容效果，同時(shí)免疫原性的副反應(yīng)減少。目前明膠類代血漿的代表產(chǎn)品是佳樂(lè)施（4%琥珀酰明膠）。佳樂(lè)施的平均分子量是3萬(wàn)道爾頓；Ca2+＜0.4 mmol/L；膠體滲透壓33 mm Hg；pH值7.1～7.7。佳樂(lè)施的半衰期是2～4 h，經(jīng)蛋白水解酶分解為氨基酸，參與蛋白質(zhì)代謝，最終產(chǎn)物為尿素、CO2和水經(jīng)腎臟排出體外。羥乙基淀粉是由支鏈淀粉合成，為了防止其被淀粉酶迅速降解，在淀粉的葡萄糖分子的三個(gè)位置（C6，C2，C3）上引入羥乙基基團(tuán)取代無(wú)水葡萄糖基。有三個(gè)數(shù)值體現(xiàn)其性質(zhì)：平均分子量，取代級(jí)和C2∶C6。萬(wàn)汶的平均分子量是13萬(wàn)道爾頓，分子取代級(jí)0.4，C2∶C6比9∶1；膠體滲透壓36 mm Hg，pH值4.0～5.5［9］。萬(wàn)汶的血漿平臺(tái)期是4～6 h，經(jīng)淀粉酶分解成中小分子后經(jīng)腎臟排出體外。

大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為萬(wàn)汶和佳樂(lè)施可安全應(yīng)用于各類心臟手術(shù)，以往的研究大多是兩種膠體之間的比較，另外在嬰幼兒中膠體的用量問(wèn)題一直沒有明確限定。本研究將萬(wàn)汶和佳樂(lè)施與血漿進(jìn)行了比較，并將人工膠體的最大用量限定于20 ml/kg。在研究結(jié)果中，萬(wàn)汶和佳樂(lè)施組在預(yù)充液中的膠體滲透壓高于血漿組，這主要是由于等量的萬(wàn)汶和佳樂(lè)施的膠滲壓高于血漿，而在體外循環(huán)中通過(guò)常規(guī)超濾和改良超濾后，三組的膠體滲透壓基本達(dá)到轉(zhuǎn)前水平，在血漿組中超濾量高于萬(wàn)汶和佳樂(lè)施組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，筆者檢測(cè)了尿量、BUN和Cr，三組間無(wú)差異。本研究記錄了氣管插管時(shí)間和ICU時(shí)間，萬(wàn)汶組和佳樂(lè)施組較血漿組均較短，但無(wú)明顯差異。凝血功能中只觀察了胸液量，檢測(cè)了血小板，結(jié)果無(wú)差異。然而萬(wàn)汶和佳樂(lè)施對(duì)凝血功能的影響一直存在爭(zhēng)議［10］，本研究在這方面存在一定的局限性，在接下來(lái)的研究中將加入血栓彈力圖的檢查，這將對(duì)人工膠體的安全應(yīng)用提供更有價(jià)值的指導(dǎo)作用。

4 結(jié) 論

本研究結(jié)果認(rèn)為：8 kg以上患兒可應(yīng)用萬(wàn)汶或佳樂(lè)施代替血漿預(yù)充，整個(gè)體外循環(huán)中膠體用量在20 ml/kg以下比較安全。

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Replacement of plasma with artificial colloids in infants undergoing open heart surgery with cardiopulmonary bypass

Zhao Ming-xia，F(xiàn)eng Zheng-yi，Zhao Ju，Hu Jin-xiao，Cui Yong-li，Long Cun，Liu Jin-ping，Hu Sheng-shou
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，F(xiàn)u Wai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

Liu Jin-ping，Email：jinpingfw＠hotmail.com

ObjectiveTo discuss the effect and safety of the replacement of plasma with artificial colloids in infants over 8 Kg undergoing heart surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods90 infant patients undergoing heart surgery with CPB were divided into 3 groups randomly.4%succinylated gelatin（Gelofusine），6%hydroxyethyl starch 130/0.4（Voluven）or plasma were primed for CPB respectively and the largest usage was 20 ml/kg.Colloid osmotic pressure，hemoglobin amount，platelet count，albumin amount，total protein amount，urea nitrogen level，creatinine level，ultrafiltration volume，urine volume and chest-tube drainage volume at several points，together with supportively ventilative time and ICU stay time were recorded and statistically analyzed.ResultsThere was no difference in hemoglobin amount，platelet count，albumin amount，total protein amount，urea nitrogen level，creatinine level，ultrafiltration volume，urine volume and chest-tube drainage volume among 3 groups（P＜0.05）.Colloid osmotic pressure was higher in priming fluid containing Gelofusine or Voluven（P＜0.05），while there was no difference in plasma colloid osmotic pressure among 3 groups（P＞0.05）.Both supportively ventilative time and ICU stay time were shorter in Gelofusine group and Voluven group than in plasma group with no significant differences.ConclusionReplacement of plasma with Gelofusine or Voluven can be used for infant patients over 8 kg.The largest usage of 20 ml/kg is safe during CPB.We should make further study on coagulation function of infant patients using Gelofusine or Voluven for priming in future.

Cardiopulmonary bypass；Infant；Artificial colloid；Priming solution

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0075-04

2013-01-07）

2013-03-22）

100037北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科（趙明霞、馮正義、趙 舉、胡金曉、崔永麗、龍 村、劉晉萍），心外科（胡盛壽）

劉晉萍，Email：jinpingfw＠hotmail.com