莫旭威 王彬 李海松 黨進(jìn) 趙冰 毛鵬鳴

·爭鳴·

慢性前列腺炎身心同治探討

莫旭威 王彬 李海松 黨進(jìn) 趙冰 毛鵬鳴

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及慢性前列腺炎疾病特點的變化，慢性前列腺炎的心理癥狀凸顯，并且與軀體癥狀相互影響，相互作用。于是認(rèn)為慢性前列腺炎亦屬于身心疾病，在中西結(jié)合綜合治療慢性前列腺炎軀體癥狀的同時，還需要藥物治療配合心理疏導(dǎo)的方法解除心理癥狀，身心同治才能取得更好的療效。

慢性前列腺炎； 身心疾病； 身心同治； 綜合治療

慢性前列腺炎是青壯年男性常見疾病，臨床表現(xiàn)為排尿異常和會陰、小腹等前列腺盆腔區(qū)域疼痛兩大類癥狀，或伴有心理異常變化等精神障礙類癥狀。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活、工作方式的變革，以及社會—生物—心理醫(yī)學(xué)模式的普及，慢性前列腺炎發(fā)病率逐步升高，臨床癥狀也從以軀體癥狀為主向軀體癥狀與心理癥狀并重轉(zhuǎn)變，而且其心理癥狀與軀體癥狀密切相關(guān)，相互影響，導(dǎo)致慢性前列腺炎纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康。于是，筆者提出慢性前列腺炎也屬于身心疾病的范疇，對慢性前列腺炎心理癥狀應(yīng)予以重視，對其進(jìn)行身心同治才能取得更好的療效。下文就對慢性前列腺炎身心同治進(jìn)行深入的探討。

1 慢性前列腺炎屬于身心疾病的理論基礎(chǔ)

身心疾病又稱生理心理障礙，是與心理社會因素高度相關(guān)的、出現(xiàn)軀體癥狀、生理功能紊亂以及器質(zhì)性損害的疾病，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治過程中，心理社會因素起重要作用［1-2］。身心疾病與其他單純生理疾患的最大區(qū)別在于身心疾病的發(fā)展全過程中，社會、心理、生理因素相互影響作用貫穿始終。臨床上把久治不愈，長期影響人們身心健康的疾病都?xì)w于身心疾病的范疇，諸如高血壓、冠心病、哮喘、癌癥等等都被歸劃為身心疾病。臨床中還有一類疾病也是軀體癥狀與精神癥狀并存，而且精神癥狀嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)展與治療，稱之為心身疾病。但是心身疾病是指由心理、社會因素起主導(dǎo)作用而引起的一類軀體疾?。?］，是由于心理狀態(tài)的不平衡最終影響身體的生理變化，出現(xiàn)心身變化的轉(zhuǎn)換；而身心疾病是因為人的機(jī)體發(fā)生了生理變化而引發(fā)了個體心理、行為上的變化。慢性前列腺炎患者由于軀體癥狀長期反復(fù)存在，進(jìn)而影響其心理狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展為精神心理癥狀。而且越來越多的慢性前列腺炎患者臨床表現(xiàn)軀體癥狀與心理癥狀并存，且相互影響，尤其是心理癥狀貫穿始終，嚴(yán)重影響患者的身心健康，應(yīng)屬身心疾病的范疇。

1.1 慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一種疾病。但是，由于慢性前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚。越來越多的男科專業(yè)醫(yī)師認(rèn)為慢性前列腺炎具有異質(zhì)性，是具有不同病因或多種機(jī)制、不同臨床表現(xiàn)、不同疾病進(jìn)程且對治療有不同反應(yīng)的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常兩大類癥狀為主，或伴有焦慮、抑郁等精神障礙類癥狀，或伴有性功能障礙等。隨著生物—社會—心理醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，社會快速發(fā)展帶來的生活、工作方式的轉(zhuǎn)變以及人們心理的重大變化。導(dǎo)致慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)生較大變化，精神障礙類臨床表現(xiàn)凸顯，而且嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)展、治療及預(yù)后。郝宗耀等［4］調(diào)查3000例CP患者的生活質(zhì)量，68.3%的患者的癥狀評分為中度，其中80.0%的生活質(zhì)量影響為重度。李海成等［5］對慢性前列腺炎患者進(jìn)行調(diào)查研究顯示慢性前列腺炎患者伴有焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為41.0%和54.5%。胡曉華等［6］以漢密爾頓量表（HAMD）對489例慢性前列腺炎患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)58%的患者伴有焦慮、抑郁癥狀（21～35分），其中6%的患者有自殺念頭，2%自殺未遂。認(rèn)為焦慮狀態(tài)、抑郁癥是慢性前列腺炎患者普遍存在的情緒障礙。陳修德等［7］對前列腺炎患者進(jìn)行的精神心理學(xué)調(diào)查顯示，約30%～80%患者有不同程度的精神障礙，其中20%～50%為嚴(yán)重精神障礙，突出的精神癥狀為焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、男性特征弱化和性功能障礙，而且病程越長、NIH-CPSI評分越高，情緒障礙程度越重。

因此基于對慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)及研究的重新評估，國外研究者目前制定了能夠?qū)β郧傲邢傺走M(jìn)行分類并指導(dǎo)臨床個性化治療的表型分類系統(tǒng)—UPOINT。UPOINT由6個獨立的因子組成，分別為排尿癥狀（U）、社會心理（P）、器官特異性（O）、感染（I）、神經(jīng)／系統(tǒng)性的（N）及盆底肌疼痛（T）。UPOINT的劃分是根據(jù)患者的臨床特征來確定的，即將慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀進(jìn)行獨立的分類，從而每個慢性前列腺炎患者就成為了一個或多個表型的組合。而每個獨立的表型在慢性前列腺炎中的地位又有很大差異，其中心理因子就占有重要的地位。Shoskes等［8］研究了90例慢性前列腺炎患者的UPOINT分型特征。UPOINT各個因子所占的比例分別為：52%、34%、61%、16%、37%及53%。單一因子占22%，2個因子占33%，3個因子占22%，4個因子占14%，5及6個因子占8%。對患者生活質(zhì)量及行為影響最大的是P、N及T因子，而非與前列腺本身有關(guān)的O因子。因此，慢性前列腺炎中精神心理癥狀已經(jīng)開始被獨立關(guān)注并引起重視，而其對疾病的影響也將會被更多的研究，采取積極的措施與方法應(yīng)對心理癥狀將會得到廣大男科醫(yī)師的認(rèn)同與重視。

1.2 慢性前列腺炎纏綿反復(fù)加重心理癥狀

慢性前列腺炎臨床首發(fā)癥狀以軀體癥狀為主，表現(xiàn)為排尿異常和前列腺盆腔區(qū)域疼痛，臨床以尿頻、尿等待、滴白等排尿異常和會陰、小腹、睪丸等部位疼痛最為常見。首發(fā)癥狀即表現(xiàn)為心理障礙非常少見，心理癥狀多是由于慢性前列腺炎反復(fù)纏綿，病程較長，在疾病后期出現(xiàn)的伴發(fā)癥狀。據(jù)臨床調(diào)查顯示，尿頻和疼痛癥狀是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并容易誘發(fā)其心理癥狀的兩大癥狀。而且疼痛癥狀是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要因素，對生活質(zhì)量的影響較尿頻更為嚴(yán)重［9-10］。因此，慢性前列腺炎患者由于疼痛和尿頻的長期存在與反復(fù)發(fā)作，往往伴有焦慮、抑郁等精神障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

另外，慢性前列腺炎患者多有長期求醫(yī)的經(jīng)歷，由于臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足以及醫(yī)學(xué)認(rèn)識的局限，導(dǎo)致多數(shù)患者有過挫折的就醫(yī)經(jīng)歷。這些挫折的就醫(yī)經(jīng)歷和過高的治療期望以及反復(fù)出現(xiàn)與長期存在的癥狀就很容易誘發(fā)其精神障礙的出現(xiàn)。因此慢性前列腺炎纏綿反復(fù)不但會誘發(fā)其心理癥狀，甚至?xí)M(jìn)一步加重其心理癥狀的表現(xiàn)程度。

1.3 社會環(huán)境因素導(dǎo)致慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎心理癥狀高發(fā)、地位凸顯，也與人們所處的社會環(huán)境變化等方面有密切的關(guān)系。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。（1）在中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，人們工作、生活等各方面的壓力也在快速增加。據(jù)調(diào)查顯示，中國人現(xiàn)在所面對的壓力已經(jīng)位列全球第一位，在壓力逐步增加的同時，精神障礙類疾病發(fā)病率急劇上升［11］。因此中國人現(xiàn)在普遍存在由壓力過大等原因?qū)е碌慕箲]、抑郁、強(qiáng)迫等精神障礙疾病。而本身就有精神障礙的人一旦被確診為慢性前列腺炎，由于對于本病錯誤的認(rèn)識以及過度的關(guān)注疾病等就會加重其心理癥狀，尤其是患有焦慮癥和抑郁癥的患者。（2）慢性前列腺炎是男性常見的疾病，約有50%的男人在人生的某個階段受到過慢性前列腺炎的困擾，因此其就像感冒一樣，并不可怕。但是由于網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等宣傳媒介，尤其是網(wǎng)絡(luò)關(guān)于慢性前列腺炎錯誤知識過度泛濫的傳播，導(dǎo)致人們對其有很多錯誤的認(rèn)識。很多人會錯誤的認(rèn)為慢性前列腺炎是性病、會引起腎功能的損害甚至導(dǎo)致尿毒癥、會導(dǎo)致不育癥、導(dǎo)致性功能下降等。（3）慢性前列腺炎患者很多都有不良的就醫(yī)記錄，被過度診斷、過度治療而且被灌輸錯誤的觀念等。這些有不良就診記錄的患者由于反復(fù)經(jīng)歷挫折的治療，對疾病的治療失去信心，而被過度診斷與治療，錯誤觀念的灌輸，則導(dǎo)致對該病有錯誤的認(rèn)識與過度的擔(dān)憂，消耗大量錢財卻治療無果，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、過度擔(dān)憂、失去信心等精神障礙類心理癥狀。

1.4 慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀相互影響

張介賓說：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生?！笨梢娭嗅t(yī)很早就認(rèn)識到身和心（軀體和精神）是相互依存，又是相互影響相互作用的。因此許多心理疾病的產(chǎn)生是與軀體因素有直接關(guān)系的，同樣許多軀體疾病也是以壓抑、焦慮等心理問題為誘因的。而慢性前列腺炎的軀體癥狀和心理癥狀也是相互影響、相互作用，甚至正是二者的相互影響導(dǎo)致慢性前列腺炎纏綿反復(fù)。Miller［12］報道，情緒緊張和抑郁是CP發(fā)生、發(fā)展和遷延不逾的一個潛在因素。Osbom等［13］發(fā)現(xiàn)，焦慮癥狀等精神心理因素可能引起尿流動力學(xué)的變化。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為焦慮、抑郁、恐懼、緊張等通過精神→神經(jīng)遞質(zhì)→神經(jīng)這一環(huán)路，引起后尿道和膀胱神經(jīng)肌肉功能障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致慢性前列腺炎［14］。精神心理因素的影響會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌的失衡，誘發(fā)或加重了后尿道神經(jīng)-肌肉功能的紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)［7］。

通過大量的臨床研究可以證實慢性前列腺炎的心理癥狀可以影響甚至加重其軀體癥狀，而軀體癥狀正是導(dǎo)致其心理癥狀出現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀并存，相互影響，相互作用，是其纏綿反復(fù)的根本原因。

2 慢性前列腺炎應(yīng)該身心同治

基于對慢性前列腺炎的重新認(rèn)識，意識到其心理癥狀占有的重要地位，治療時不但要緩解消除軀體癥狀，更要重視心理癥狀的疏導(dǎo)與治療，因此慢性前列腺炎應(yīng)該身心同治，才能達(dá)到更好的治療效果。

2.1 采用中西結(jié)合的綜合療法治療軀體癥狀

隨著中西醫(yī)對慢性前列腺炎的研究進(jìn)展及重新認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從以抗生素治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€體化治療為主的綜合治療；中醫(yī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐员孀C論治為核心，活血化瘀貫穿始終，內(nèi)外結(jié)合的綜合治療。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)單純的中醫(yī)或西醫(yī)并不能解決慢性前列腺炎的所有問題，因此中西結(jié)合的綜合療法成為治療慢性前列腺炎的趨勢。

中西醫(yī)在治療前列腺炎方面都有各自的優(yōu)勢與劣勢，中西醫(yī)之間取長補(bǔ)短將會取得較好的治療效果。中西醫(yī)在治療慢性前列腺炎的不同癥狀表現(xiàn)上，各有優(yōu)劣，所以，一定要明確各自的優(yōu)勢，選擇最有效的方法針對相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢在于抗感染、解除排尿梗阻等方面。當(dāng)慢性前列腺炎有明確的感染，或者主要以排尿異常為臨床表現(xiàn)者，應(yīng)該選用西醫(yī)的治療方案來對抗感染和解除尿路梗阻等排尿異常癥狀。而中醫(yī)的優(yōu)勢在于改善軀體癥狀、緩解疼痛等方面。當(dāng)慢性前列腺炎是以前列腺盆底周圍區(qū)域疼痛為主并伴有腰酸、乏力等軀體癥狀時，首選中醫(yī)療法。尤其是中醫(yī)近年來提出的從瘀論治、從絡(luò)論治等活血化瘀通絡(luò)法可以有效的緩解或消除慢性前列腺炎的疼痛癥狀［15-16］，而配合一些外治法如臍療、直腸給藥等還可以顯著提高療效。因此對于慢性前列腺炎的軀體癥狀，常常需要中西結(jié)合的療法，明確中西醫(yī)的優(yōu)勢所在，分清西醫(yī)分型、中醫(yī)證型，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采取最有效的措施綜合治療才能取得理想的效果。

2.2 藥物治療配合心理疏導(dǎo)治療心理癥狀

清·吳師機(jī)《理瀹駢文》說：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治?！币虼瞬捎盟幬镏委熍浜闲睦懑煼ú拍苡行Ы獬颊咝睦戆Y狀。慢性前列腺炎患者常見的心理癥狀為焦慮、抑郁，因此藥物治療主要以抗抑郁、抗焦慮藥物為主。臨床上常用的為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物。其基本藥理是通過抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的5-羥色胺水平，從而發(fā)揮抗抑郁和抗焦慮的作用，用于治療各種抑郁癥，常用的SSRIs有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭。經(jīng)大量研究證實［17-20］，抗抑郁藥不但可以有效緩解慢性前列腺炎患者的心理癥狀如焦慮、抑郁等，改善情緒障礙，還能降低盆腔神經(jīng)肌肉組織的張力和興奮性，解除功能性尿道梗阻，緩解排尿困難的癥狀，以及通過緩解后尿道神經(jīng)—肌肉功能的紊亂，降低患者疼痛敏感性，進(jìn)而緩解疼痛癥狀。因此消除精神緊張有利于癥狀緩解，抗焦慮及抗抑郁藥治療前列腺炎的病理生理基礎(chǔ)即在于此，因此，有心理精神障礙的前列腺炎患者，應(yīng)盡早使用抗抑郁藥［21］。使用抗抑郁藥注意事項：（1）抗抑郁藥起效慢，通常要2～3周后才能起效。（2）主要不良反應(yīng)為頭暈、胃腸道不適等，由于抗抑郁藥起效慢，因此其副作用要早于治療作用出現(xiàn)，但其副作用7～10天后會自行消失，需要提前向患者說明。（3）從小劑量開始，根據(jù)患者的反應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量。（4）一旦選擇抗抑郁藥，一般建議至少堅持使用三個月以上，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)再逐步調(diào)整劑量或減量、停藥。

藥物治療可以有效控制患者精神障礙的進(jìn)展，但是如果患者的心理癥結(jié)無法解除，其心理癥狀可以持續(xù)存在甚至?xí)M(jìn)一步加重，因此在藥物治療的同時配合心理疏導(dǎo)意義重大。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)主要從以下幾個方面：（1）對患者給予熱情、尊重、同情、接納的態(tài)度，耐心傾聽其主訴，支持和鼓勵患者主動描述對病情的認(rèn)識和自我的心理狀態(tài)，適時做出必要的科學(xué)的信息反饋，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（2）讓患者了解正確的慢性前列腺炎知識和慢性前列腺炎的形成原因，以及飲食、情緒、生活工作方式等對慢性前列腺炎的影響，糾正錯誤知識和觀念，樹立治療信心。（3）解除病人的思想顧慮。多數(shù)慢性前列腺炎患者，由于網(wǎng)絡(luò)、廣告等方面的錯誤宣傳與誤導(dǎo)，對前列腺炎知識有著錯誤的認(rèn)識，心理顧慮較多，壓力較大。醫(yī)生應(yīng)該給予患者認(rèn)真的解釋，解除患者的思想顧慮。（4）教育患者避免過度關(guān)注疾病。對于焦慮、抑郁等精神障礙較為嚴(yán)重的患者，要進(jìn)行反復(fù)的解釋、安慰甚至說服等教育方式，使其避免過度關(guān)注病情，轉(zhuǎn)移到工作等其他方面，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其對治療態(tài)度和認(rèn)知有積極改變。

3 總結(jié)

國外醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為人類社會本世紀(jì)已經(jīng)從傳染病時代、生活方式病時代進(jìn)入到精神疾病時代。但由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國現(xiàn)在仍呈現(xiàn)出生活方式疾病和精神疾病同時存在的局面，但精神疾病地位開始凸顯。而慢性前列腺炎也從以感染為核心轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€獨立因子并存且心理因子地位凸顯的特點。因此在醫(yī)學(xué)專家一致認(rèn)為慢性前列腺炎是綜合癥之后，開始逐步認(rèn)同它是個身心疾病。身心疾病有一個特點就是久治不愈，長期影響人們身心健康，慢性前列腺亦是如此。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎身心同治可以取得較好的療效。在治療軀體癥狀的同時，兼顧心理癥狀的治療可以明顯提高有效率，尤其是對于心理癥狀明顯者盡早使用抗抑郁藥物意義重大，再配合心理疏導(dǎo)，解除患者心理癥結(jié)，可有效改善患者心理癥狀，從而進(jìn)一步改善軀體癥狀，提高臨床療效。但是，臨床中仍有部分難治性慢性前列腺炎，此類患者用盡各種治療方案，配合抗抑郁藥物、心理疏導(dǎo)仍無法改善其臨床癥狀，而且患者一旦想到疾病本身，癥狀將會加重。筆者猜測可能與其大腦皮層受到癥狀的長期困擾而出現(xiàn)微小的興奮灶有關(guān)，但尚需進(jìn)一步的科學(xué)驗證。

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A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.015

2013-09-01）

（本文編輯：董歷華）

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院“青年人才”基金課題（2011-JYBZZ-JSY119）；北京市中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)外治法專項（WZF2012-19）

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科［莫旭威（碩士研究生）、王彬、李海松、黨進(jìn)、趙冰（碩士研究生）、毛鵬鳴（碩士研究生）］

莫旭威（1987－），2011級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)男科。E-mail：moxuwei1987＠sina.com

李海松（1960－），博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西結(jié)合治療男科疾病。E-mail：lihs＠sina.com