矯浩然 李云平 張光磊

張庚揚教授診治重度臁瘡驗案1例

矯浩然 李云平 張光磊

臁瘡（下肢慢性靜脈性潰瘍），以其疾病的纏綿、病程的長久、治療的困難、愈合的不良而成為下肢慢性潰瘍中的疑難雜癥，張庚揚教授總結(jié)歸納的瘀、濕、虛內(nèi)治三步曲療法和綜合外治法取得了良好療效。本文選取驗案1例，闡述張庚揚教授治療臁瘡的治療經(jīng)驗，為臁瘡的治療提供一種行之有效的綜合方法。

臁瘡； 三步曲療法； 內(nèi)治； 綜合外治； 驗案

張庚揚教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，全國第三、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。2012年評為國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家。

臁瘡（下肢慢性靜脈性潰瘍），以其疾病的纏綿、病程的長久、治療的困難、愈合的不良而成為下肢慢性潰瘍中的疑難雜癥。張庚揚教授研究慢性潰瘍多年，總結(jié)出了瘀、濕、虛內(nèi)治三步曲療法和綜合外治法結(jié)合的臁瘡診療方案，取得了良好的療效，現(xiàn)選取醫(yī)案1則，以供同道參考。

1 病歷摘要

首診：2013年3月29日?；颊撸?，52歲。6年前，左小腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰、疼痛，伴大量出血，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥治療。6年間左小腿內(nèi)側(cè)皮膚潰爛漸進性加重，伴劇烈疼痛，朝輕暮重。近1周來，潰爛再次加重伴發(fā)熱，體溫最高39℃，舌淡紅，少苔，脈細澀無力。除外冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等內(nèi)科疾患。

查體：左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫高于對側(cè)，皮膚彈性差呈皮革樣改變。內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約84 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮內(nèi)卷呈缸沿狀，創(chuàng)面基底顏色紫暗，無明顯肉芽組織，創(chuàng)面基底瘢痕老化呈鏡面狀，分泌物多且稀薄渾濁、臭穢。查雙下肢踝肱比值：左ABI 0.9，右ABI 0.8。

西醫(yī)診斷：下肢慢性靜脈性潰瘍、貧血、下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后。中醫(yī)診斷：臁瘡，氣虛血瘀，瘀濕互結(jié)。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：黃芪30 g、黨參20 g、熟地15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸20 g、川牛膝15 g、川芎10 g、赤芍15 g、白芍15 g、地龍10 g、丹參20 g、桃仁6 g、紅花10 g、甘草6 g、金銀花20 g、黃柏10 g、蒼術(shù)15 g、苦參15 g，7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）當(dāng)歸20 g、黃連20 g、血竭20 g、黃柏10 g、桃仁10 g、丹參10 g煎煮取液，采取熱溻法，每天1次，每次30分鐘；（3）糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷每天換藥1次。該患者就診時病程遷延日久，舌淡，脈細澀無力，局部傷口邊緣呈缸沿狀，創(chuàng)面呈鏡面狀，分泌物稀薄渾濁，為氣血虛弱之狀，近1周來，潰爛加重，發(fā)熱，為熱毒之象。本虛標(biāo)實，氣血兩虛為本，瘀濕互結(jié)、濕重瘀輕為標(biāo)，故當(dāng)扶正祛邪，以益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。輔以小腿纏縛療法以祛除瘀滯，局部傷口采取去腐生肌之法換藥治療，采用中藥局部熱溻，創(chuàng)面使用糜蛋白酶去腐，珠母粉、生肌象皮膏生肌長皮。

二診：2013年4月5日。查體：體溫：37.7℃。疼痛明顯減輕，以刺痛為主，左下肢腫脹朝輕暮重。創(chuàng)面同前，分泌物稀薄，臭穢減輕。舌暗紅有瘀斑，少苔，脈細澀無力。辨證：氣虛血瘀，瘀重于濕。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：首診方去當(dāng)歸、川牛膝，加山甲10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、金銀花20 g，黃芪、黨參各增加10 g。7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）外洗首診方加味紅花20 g，煎煮取液，采取熱溻法；（3）糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者復(fù)診時，經(jīng)過首診治療，患者本虛依舊，標(biāo)實瘀重于濕，故在增加扶正固本基礎(chǔ)上，加用活血、破血、逐瘀療法。

三診：2013年4月12日。查體：體溫37℃。左下肢脹痛明顯減輕，創(chuàng)面略癢，創(chuàng)面分泌物較前明顯減少，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變；內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約74 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡狀，創(chuàng)面基底顏色粉紅，可見明顯肉芽組織，顆粒略腫大。舌紅，少苔，脈細澀。辨證：氣虛血瘀，本虛為重。治法：益氣養(yǎng)血，活血解毒。處方：二診方基礎(chǔ)上黃芪減半，去地龍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)，加白鮮皮15 g。7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）外洗方在二診方基礎(chǔ)上去丹參、桃仁、紅花，加白芷20 g、乳香10 g、沒藥10 g煎煮取液，采取熱溻法；（3）珠母粉、外敷生肌象皮膏外敷?；颊呓?jīng)過前期治療，瘀濕之象明顯減輕，辨證仍以本虛為主，故在遣方用藥時，以益氣養(yǎng)血為主，以托毒外出，并少佐以清熱解毒之品，以免補益生火。

四診：2013年4月22日。查體：體溫36.5℃。左下肢脹痛明顯減輕，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變。內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測量面積約42 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡狀，創(chuàng)面基底顏色粉紅，可見新生肉芽組織，顆粒粗大、均勻。舌紅，少苔，脈細。辨證：氣血兩虛。治法：益氣養(yǎng)血。處方：在三診方的基礎(chǔ)上加雞血藤20 g、皂刺10 g。14劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）當(dāng)歸20 g、白芷20 g、血竭20 g煎煮取液，采取熱溻法；（3）珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者再診，其瘀濕之象已解，但氣血虧虛之象仍存，故仍當(dāng)益氣養(yǎng)血并佐以活血之品。

2013年5月10日電話隨訪，創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合。繼續(xù)予纏縛療法。

2 分析與討論

2.1 背景概括

臁瘡的診斷，按照疾病的命名原則屬于按照部位命名，又稱為“老爛腿”、“裙邊風(fēng)”，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性靜脈性潰瘍范疇，為下肢慢性靜脈功能不全最嚴重和最難治的并發(fā)癥，人群總發(fā)病率約為0.4%～1.3%［1］。幾乎都發(fā)生在足靴區(qū)，其在踝部的分布：中部70%，面20%，雙側(cè)面10%［2］。關(guān)于潰瘍形成的基本理論與原因至今仍未能闡明。盡管有許多理論或?qū)W說，如靜脈血流淤滯、潰瘍旁的動靜脈瘺、纖維蛋白袖套、鐵沉積和白細胞捕獲聚集、纖溶活性下降等，以及近年研究較多的原發(fā)性炎癥反應(yīng)理論，但沒有一種理論或?qū)W說能完整解釋靜脈性潰瘍的發(fā)病機制。根據(jù)血流動力學(xué)資料分析，靜脈返流是下肢靜脈功能不全，也是靜脈性潰瘍最常見的病理表現(xiàn)，92%的下肢靜脈功能不全肢體可探及靜脈返流［3］。無論原發(fā)性還是繼發(fā)性靜脈功能不全，其血流動力學(xué)作用是相同的——遠端靜脈高壓。因此無論造成下肢慢性靜脈性潰瘍的病因是什么，慢性持續(xù)性靜脈高壓是引起靜脈性潰瘍的主要病理生理學(xué)改變。故加壓療法，即纏縛療法以達到減少靜脈返流、促進回流、增加腓腸肌泵功能以及減輕淤血和水腫的目的。應(yīng)用要點是利用寬彈力繃帶自肢體遠端向近端加壓纏縛，纏縛起點為足跖趾關(guān)節(jié)處；壓力大小由遠端向近端逐漸降低；嚴重感染及踝肱指數(shù)（ABI）＜0.7為禁忌癥［4］。

慢性潰瘍的定義目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一的，臨床上多指因各種原因造成的傷口或創(chuàng)面，經(jīng)過正常而有序的治療在某一時期仍不能愈合也無愈合傾向的稱為慢性潰瘍。對于某一時期的界限，有的學(xué)者認為可以以“1個月”為時間窗［5］，同時仍然需要綜合考慮傷口或瘡面的位置、大小、深淺、原因、病體的營養(yǎng)狀態(tài)等綜合因素，不能機械的照搬。此觀點雖不是完美的，但仍然為臨床操作提供了良好的借鑒。

2.2 辨別標(biāo)本、抓住主要矛盾

臁瘡的病因病機及癥狀治療在古籍中多有記載，最典型的有唐代《華佗神醫(yī)秘傳》中“臁瘡內(nèi)外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲惡犬咬破傷，因而成瘡者”。清代王維德《外科證治全生集》中“生于小腿，男人謂之爛腿，女人謂之裙風(fēng)。氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小瘡，因經(jīng)熱湯之氣所致，或食毒物而成”。均認為臁瘡為風(fēng)熱濕毒聚于下肢而成。張庚揚教授在總結(jié)古醫(yī)籍基礎(chǔ)上，提出臁瘡概因各種原因引起小腿筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)，發(fā)為瘀血。血脈不通，氣血津液運行不暢，淤滯于下，溢出脈絡(luò)，聚于肌肉、腠理，發(fā)為濕邪。血脈、經(jīng)絡(luò)運行不暢，局部肌膚失于氣血津液之榮養(yǎng)，致肌膚腠理紫黑、癢痛不適、漬水淋漓。瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標(biāo)，共同形成臁瘡的病因病機特點。且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，虛、瘀、濕此長彼消，共同存在。

本病例在首診時，其病程已經(jīng)遷延6年有余，病久耗傷氣血，患者氣血不足，不足以驅(qū)邪外出，故益氣養(yǎng)血為根本。同時患者伴有瘀濕互結(jié)，依據(jù)瘀、濕的不同程度，給予活血化瘀或利濕解毒。故患者二診及以后，依據(jù)辨證的不同，抓住病機的重點，給予恰當(dāng)?shù)囊蜃C施治。

首診時，患者氣血不足、瘀濕互結(jié)，故在遣方用藥時以黃芪、黨參為君藥，以扶正益氣，臣以熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、川芎、白芍養(yǎng)血活血，君臣共用，以共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪、托毒外出之功效；佐以川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地龍、金銀花、黃柏等清熱利濕解毒活血化瘀通絡(luò)之品，以奏化瘀利濕之效；牛膝為使引藥下行，諸藥共用益氣養(yǎng)血、化瘀利濕之效。至患者二診時，疼痛加重，以刺痛為主，患者瘀濕互結(jié)、瘀重于濕，故原方基礎(chǔ)上加強益氣、化瘀之品，其中黃芪加倍，“氣為血之帥”，氣虛則血行無力，故以大劑益氣之品以益氣活血；同時，加用破血逐瘀之品，以疏通脈絡(luò)。至患者三診及四診時，患者瘀濕之象已解，以氣血不足為主，抓住此階段的主要矛盾——虛，在遣方用藥時，以益氣養(yǎng)血為主，同時需要佐以清熱解毒之品，以免出現(xiàn)補益生火之象。故在本病例的診療過程當(dāng)中，充分體現(xiàn)了虛、瘀、濕的不同辨證階段，體現(xiàn)出張庚揚教授抓主要矛盾進行辨證施治的治療理念。

2.3 扶正為主，祛邪為輔

張庚揚教授認為臁瘡是一個虛實夾雜的局部疾病，但又受到全身多種因素影響，在其疾病發(fā)生發(fā)展及治療過程中，體現(xiàn)了整體辨證重于局部辨證的理念。張庚揚教授認為對于該病的治療當(dāng)以扶正祛邪為法，尤其重視益氣養(yǎng)血，認為只有首先扶正后或在扶正的基礎(chǔ)上，方可適時祛邪，不能因為局部表現(xiàn)為一派濕熱之象，而重用耗氣傷血之品。

該病例在首診時，雖局部分泌物多且稀薄渾濁、臭穢伴發(fā)熱，表現(xiàn)為標(biāo)實為重，濕瘀互結(jié)，但患者病程遷延日久，舌淡，脈細澀無力，局部傷口邊緣呈缸沿狀，創(chuàng)面呈鏡面狀，為氣血虛弱之狀故不可急于攻邪，免傷正氣。張庚揚教授認為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以扶正為先，以達“攘外先安內(nèi)”之效，故方中重用黃芪、黨參之品，既能扶正亦可托毒外出，在扶正的基礎(chǔ)上加用利濕消腫、活血通絡(luò)之品，共奏安內(nèi)攘外之功?；颊叨\時，患者疼痛減輕，但刺痛明顯，結(jié)合患者舌脈，張庚揚教授考慮患者血瘀之象明顯，故在扶正益氣的基礎(chǔ)上，加用破血逐瘀之品，以期達到瘀破脈通、氣血運行通暢之效。至患者三診、四診，患者瘀濕之象已解，守方治療?？v觀此例患者診治過程，充分體現(xiàn)了張庚揚教授扶正為主、驅(qū)邪為輔的治療理念。

2.4 重視外治、辨證外治

《理淪駢文》中云“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”。張庚揚教授強調(diào)外治法是臁瘡治療的重要手段。其外治方法的選擇既要針對其主要的病理機制，更要結(jié)合患者辨證的不同階段而遣方用藥。在本病例的治療過程當(dāng)中分別采取了纏縛療法、熱溻療法、生肌療法。尤其針對患者辨證的不同階段進行辨證外治。

該例患者，自首診直至末診，均存在氣血不足之證，故張庚揚教授在外治之初即應(yīng)用珠母粉及生肌象皮膏等補益之品，其中珠母粉中包含珍珠母、牡蠣、血竭等品，具有生肌斂口之效。生肌象皮膏法自張山雷《瘍科綱要》，方中包含生血余、象皮、當(dāng)歸、生地、龜板等滋養(yǎng)之品，對于日久失養(yǎng)、經(jīng)久不愈的虛證創(chuàng)面具有生肌長肉之功效。通過外用補氣養(yǎng)血之品，與內(nèi)服之益氣養(yǎng)血之品內(nèi)外呼應(yīng)，充分體現(xiàn)了外治之法即內(nèi)治之法，更體現(xiàn)了張庚揚教授之辨證外治的外治思想。

熱溻療法，即古法之溻漬療法——是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用而達到治療目的的一種方法。依據(jù)張庚揚教授臁瘡病機三步曲，依據(jù)疾病辨證的不同階段選擇相應(yīng)的外用藥物，在首診時，患者為瘀濕互結(jié)之證，故選用當(dāng)歸、黃連、血竭、黃柏、桃仁、丹參以共奏利濕化瘀之效；在患者二診時，病機發(fā)生變化，血瘀重于濕熱，故在外治溻漬選方用藥時增加活血化瘀之品丹參、桃仁、紅花，而減少利濕之品；在患者三診時，患者仍以本虛為重，但仍有毒邪留戀之象，故在養(yǎng)血之際，仍佐以利濕、活血之品；至患者四診之際，患者毒邪已解、氣血仍虛，故在遣方用藥時，以一派補益之品。此法充分展現(xiàn)了張庚揚教授辨證外治之法及臁瘡?fù)庵稳角煼ǖ木琛?/p>

3 結(jié)語

對于臁瘡的辨證及內(nèi)治，張庚揚教授提出了“濕瘀虛”辨證三步曲及內(nèi)外辨證用藥，在臨床上取得了良好療效，但在應(yīng)用過程中，也不能將濕、瘀、虛孤立分開，而應(yīng)當(dāng)有機結(jié)合，辨證而治，所推薦方藥亦應(yīng)靈活應(yīng)用，不能生搬硬套。對于臁瘡的治療，更應(yīng)當(dāng)內(nèi)外兼治，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顧實際，只有綜合的治療、全面的兼顧，方能為病人提供最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

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［5］ 楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：256-277.

R543.6

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.012

2013-07-01）

（本文編輯：黃凡）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家張庚揚傳承工作室建設(shè)項目

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科

矯浩然（1978－），碩士，醫(yī)師。研究方向：周圍血管病。E-mail：jiaohaoran_tj＠sina.com

王軍（1962－），女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：周圍血管病。E-mail：tjzywangjun＠126.com