許梅芳

全球大約有150萬人依賴透析和腎移植維持生命［1］。血液透析療法是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要治療手段之一，做血液透析必須建立體外血液循環(huán)，在長期血液透析的患者中，部分患者的血管條件差，無法進(jìn)行自體血管造瘺術(shù)，還有部分患者由于內(nèi)瘺血管使用后發(fā)生閉塞，而又無法再次手術(shù)，部分的老年透析患者心功能不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)，而臨時性中心靜脈置管保留時間短且并發(fā)癥多，對這些患者使用長期滌綸套導(dǎo)管作為血管通路，解決了許多難題。為了保護(hù)這些患者的“生命線”，延長使用時間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必須采取安全、有效、規(guī)范的措施。

1 臨床資料

我院血液凈化研究所2010年9月～2012年10月共有長期血液透析患者98例，置長期滌綸套導(dǎo)管的患者16例，年齡45～60歲。診斷為糖尿病腎病2例，高血壓腎病10例，先天性多囊腎病4例。置管部位:置左側(cè)股靜脈1例，置左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例，置右側(cè)頸內(nèi)靜脈14例。本組患者中14例為多次動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，因內(nèi)瘺阻塞失敗而置管，2例因?yàn)榈纫浦材I不愿意行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。

2 長期滌綸套導(dǎo)管的安全管理措施

2.1 實(shí)施醫(yī)院的三級質(zhì)控管理方法 選舉業(yè)務(wù)技術(shù)強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、年資高、具有良好溝通能力的血液透析護(hù)士作為每天的當(dāng)班組長，負(fù)責(zé)本組血液透析患者的透析安全。血液透析護(hù)士每日上班后，按照《長期滌綸套導(dǎo)管的評估表格》評估患者的長期滌綸套導(dǎo)管，如患者的體溫、管口周圍皮膚情況、管口情況(血痂、滲液、焦痂)、管外露長度等，并與患者及家屬溝通在家的情況，發(fā)現(xiàn)問題報告當(dāng)班組長，組長處理問題并報告護(hù)士長或醫(yī)師。對于疑難或預(yù)知危險問題，組織大家討論，制定相應(yīng)的流程、指引，如《長期滌綸套導(dǎo)管的封管流程》、《長期滌綸套導(dǎo)管的上機(jī)流程》，在實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時修改。

2.2 利用績效考核促進(jìn)安全管理措施的實(shí)施 將完成的任務(wù)情況、工作量的多少與績效考核掛鉤，以提高年輕血液透析護(hù)士學(xué)習(xí)的熱情。血液透析護(hù)士的工作量包括直接為患者提供服務(wù)的時間(如上機(jī)、下機(jī)、宣教或完成醫(yī)囑)、間接為患者護(hù)理的時間(如家訪、電話訪問、記錄登記、溝通能力)等。每組的工作量制定成評價的表格，當(dāng)班組長每天按表格勾對當(dāng)組護(hù)士的個人工作量，月底由護(hù)士長、組長評價。其中患者的宣教知識掌握程度及患者的滿意度由護(hù)士長抽查患者，作為評價的一項(xiàng)指標(biāo)。

2.3 鼓勵護(hù)士與患者的溝通 置長期滌綸套導(dǎo)管的患者，對管道的自我管理至關(guān)重要。患者透析結(jié)束后，良好的家庭環(huán)境是提升患者生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，因此應(yīng)鼓勵患者及家屬進(jìn)行全程護(hù)理的積極配合，讓患者由被動接受治療到主動配合治療、護(hù)理，發(fā)揮其主觀能動性和積極性，改變不健康的生活方式，有效進(jìn)行自我管理［2］。護(hù)士與患者多次溝通后，改進(jìn)了管道在鎖骨下的固定方法，以往是用膠布貼在鎖骨下，長期粘貼后患者皮膚紅、癢，現(xiàn)在在內(nèi)衣相應(yīng)的部位縫制小布袋，將包扎后的管道放進(jìn)里面。對于長期滌綸套導(dǎo)管切口已經(jīng)愈合、年齡小、皮膚彈性好、營養(yǎng)好，而且注意護(hù)理、依從性強(qiáng)的患者，每次透析后消毒外口，不再外敷紗塊或貼創(chuàng)可貼。

2.4 提高血液透析護(hù)士的業(yè)務(wù)水平 不論資質(zhì)的高低輪流派血液透析護(hù)士到上級醫(yī)院培訓(xùn)或參加學(xué)習(xí)班。為了取得好的績效，更好地完成工作量，提高護(hù)理質(zhì)量，血液透析護(hù)士會自覺地參與長期滌綸套導(dǎo)管的技術(shù)培訓(xùn)，制定上課的DVD、幻燈片，而且操作中也積極發(fā)現(xiàn)問題。護(hù)士人人參與，保證了長期滌綸套導(dǎo)管的使用安全。

2.5 實(shí)施密閉式雙向回血 2010年9月，我們開展密閉式雙向回血，舊的透析管動脈端長165 cm，長期滌綸套導(dǎo)管按舊式回血法鹽水量達(dá)400 ml，增加了患者的回血量和心功能負(fù)擔(dān)。經(jīng)過研究，改良新的透析管道，新的透析管動脈端長135 cm，在長期滌綸套導(dǎo)管的密閉式雙向回血法鹽水量為160 ml，減少了患者的脫水量，減少了回血的感染環(huán)節(jié)。

2.6 制定個案追蹤計(jì)劃，制定數(shù)據(jù)索引 把長期滌綸套導(dǎo)管的患者入冊登記，制定個體化的宣教，將長期滌綸套導(dǎo)管的患者作為個案追蹤對象，提高患者及家屬在家護(hù)理的依從性。個案追蹤作為血液凈化小組的主要工作，利于開展實(shí)施血液凈化?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的檢測和分析，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改善。

2.7 嚴(yán)格按照置管常規(guī)和護(hù)理常規(guī)預(yù)防長期滌綸套導(dǎo)管的并發(fā)癥 參加醫(yī)院護(hù)理部的管道固定工作小組活動，學(xué)習(xí)病房管道固定護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，如患者的皮膚由于經(jīng)常貼膠布，膠痕難以洗干凈使患者皮膚發(fā)癢或引起過敏，我們發(fā)現(xiàn)用風(fēng)油精倒在紗布上，用紗布在膠痕上打圓形涂擦，很容易將膠痕去除。風(fēng)油精不可以涂擦到切口，以免影響消毒效果。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是透析置管患者最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要因素。封管抗凝劑劑量不足、封管液從管路中析出或者在移除抗凝劑注射器前未夾閉導(dǎo)管等原因均可導(dǎo)致透析間期有血液殘留在管腔內(nèi)而促使血栓形成［3］，使長期滌綸套導(dǎo)管在使用一段時間后容易透析血流量不足。因此嚴(yán)格按照置管常規(guī)和護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3 小結(jié)

本組患者中感染3例次，后經(jīng)靜脈輸入頭孢他啶或頭孢他啶+肝素鈉封管聯(lián)合應(yīng)用，感染控制后繼續(xù)使用長期滌綸套導(dǎo)管。長期滌綸套導(dǎo)管的使用，確實(shí)為內(nèi)瘺失敗、自身血管差或不能造瘺的長期血液透析患者帶來了福音［4］，不但減輕了他們的痛苦，保證了充分有效的透析，而且動靜脈端反接透析對透析充分性無區(qū)別。有研究表明［5］，在分別使用內(nèi)瘺和使用帶滌綸套導(dǎo)管為通路進(jìn)行血液透析時，兩組尿素清除指數(shù)比較并無顯著性差異，表明以帶滌綸環(huán)的雙腔管為血管通路同樣可以達(dá)到較好的透析效果。國外的經(jīng)驗(yàn)表明［6］，導(dǎo)管退出使用的最主要原因是導(dǎo)管的感染，導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。因此對長期滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行安全管理是護(hù)理工作的目標(biāo)和重點(diǎn)，能減少導(dǎo)管的出血、感染、脫管，預(yù)防各類并發(fā)癥，延長導(dǎo)管的使用壽命。

［1］ 龔智峰，張文欣，彭小梅，等.農(nóng)村慢性腎臟病雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立與實(shí)施［J］.內(nèi)科，2009，4(2):173 －175.

［2］ 呂鳳菊，韓 萍，閔慶紅.長期留置雙腔靜脈導(dǎo)管血液透析26例全程護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19(11):37－38.

［3］ 李海明，陳 靖.透析患者永久導(dǎo)管失功的原因及對策［J］.中國血液凈化，2009，8(6):297 －299.

［4］ 吳玉霞.血液透析永久性中心靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(17):138.

［5］ 馬特安，程駿章.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥分析［J］.透析與人工器官，2009，20(2):11 －13.

［6］ 葉朝陽，付文成，戎 殳，等.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3):231 －234.