，

1. 紹興市中醫(yī)院(紹興，312000)2. 紹興縣中醫(yī)院(紹興，312030)

0 引言

長期以來,紙張作為病案的唯一載體，給醫(yī)院的病案管理工作帶來了諸多問題。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，病案數(shù)量與使用需求與日俱增，導致安全存儲和充分利用的矛盾日益突出，傳統(tǒng)的病案保管方式制約了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展。如庫房容量需不斷擴大，病案查找困難，紙質(zhì)病案還存在著保存的安全性問題，如果遇到霉變、蟲蛀、字跡不清、自然(搬遷)損耗等現(xiàn)象都將造成無法挽回的損失，更關鍵的是病案信息很難被有效利用。

隨著我國醫(yī)療制度改革的日益深入，醫(yī)院面臨著越來越大的挑戰(zhàn)，怎樣營造一個經(jīng)營求特、服務求優(yōu)、醫(yī)術求精、收費求廉的就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)院在當今日益激烈的競爭環(huán)境中求生存、促發(fā)展是我們面臨的主要問題。合理、快速地提高醫(yī)院信息化程度是一個可選擇的正確方向，其中電子病歷的應用在其中又起到了非常重要的作用。

1 電子病歷簡介

病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動的綜合反應。病歷書寫是醫(yī)生日常最重要、最繁重的工作之一。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)為病歷書寫方式帶來了一場巨大變革，也為實現(xiàn)病人臨床信息的完全數(shù)字化提供了技術平臺。

電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄(CPR，Computer-Based Patient Record)。它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，重要的在于各種擴展功能和相關服務。電子病歷系統(tǒng)是實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、安全和服務的一套軟件，其中病歷數(shù)字化處于核心地位。

2 電子病歷發(fā)展的三個階段

第一階段是一些主流的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng) Hospital Information System )廠商在自己的醫(yī)生工作站上增加了“電子病歷模塊”，滿足了醫(yī)院希望使用計算機書寫病歷，查閱病人信息和病史等基本要求。但是，第一代電子病歷系統(tǒng)在病歷內(nèi)容和病歷質(zhì)量控制方面缺乏有效的管理機制，且以大段文本格式存在的病歷內(nèi)容無法進行數(shù)據(jù)的深人挖掘和鉆取。

在一片爭議聲中，我們迎來了電子病歷發(fā)展的第二階段。在總結了第一代電子病歷存在的主要問題后，第二代電子病歷系統(tǒng)借助各種規(guī)范的病歷模板提高了電子病歷內(nèi)容的有效性和規(guī)范性，基于XML的結構化儲存也滿足了醫(yī)院對數(shù)據(jù)挖掘的要求。此階段電子病歷存在的主要問題是電子病歷的結構化方面缺少標準的支撐，電子病歷不能實現(xiàn)院間及院內(nèi)科室間的共享。

隨后幾年，國家和衛(wèi)生部一系列政策、法規(guī)的相繼出臺，讓電子病歷在醫(yī)療行業(yè)信息化建設的大舞臺上如魚得水，愈演愈歡。終于，電子病歷掀開了全新的篇帝，進人到了飛速發(fā)展的第三階段。它不再是簡單的病歷處理器，也不再是簡單的信息集成與共享。

新一代的電子病歷系統(tǒng)可以謂之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表現(xiàn)形式，但其追求的實質(zhì)卻是不可撼動的。新一代電子病歷，使醫(yī)院信息化由“以醫(yī)院為中心的封閉系統(tǒng)”轉向“以病人為中心的開放系統(tǒng)”，這是醫(yī)療信息化的大勢所趨，符合新醫(yī)改“堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心、以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點”的公益性原則和人民大眾的切身利益。圍繞這一根本所在，我們新一代的電子病歷系統(tǒng)設計理念可以概括為標準化、規(guī)范化、集成化、智能化、網(wǎng)絡化。

3 新一代電子病歷功能技術

3.1 電子病歷、醫(yī)囑、臨床路徑無縫整合

現(xiàn)在各大醫(yī)院在利用現(xiàn)有HIS系統(tǒng)或者電子病歷系統(tǒng)支持，試圖實現(xiàn)臨床路徑電子化，但是臨床路徑的執(zhí)行監(jiān)控數(shù)據(jù)卻不能在任何系統(tǒng)中得到完整的體現(xiàn)。為什么會出現(xiàn)這種局面?HIS能夠記錄醫(yī)囑的下達與計費，但是對醫(yī)囑的執(zhí)行情況很難掌握，電子病歷系統(tǒng)盡其所能集成和存儲臨床處置數(shù)據(jù)和患者生命體證數(shù)據(jù)，但是很難獨立對應到引起這些因變量的自變量。至關重要的閉環(huán)醫(yī)囑數(shù)據(jù)，就這樣被兩個系統(tǒng)同時期盼，卻又因為系統(tǒng)割裂而同時缺失。那凌駕于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之上的臨床路徑該何去何從呢?我們突破傳統(tǒng)意義上的電子病歷系統(tǒng)，將臨床路徑與HIS、EMR進行三位一體的整合，形成以臨床路徑為基礎、電子病歷為核心、兼顧醫(yī)囑處理的智能集成的臨床休息系統(tǒng)，打破現(xiàn)今醫(yī)院信息化建設中“三雄稱強”的格局。

3.2 集成、共享病人完整信息

作為醫(yī)院信息化建設中的核心系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)承載了融合信息孤島、集成展示數(shù)據(jù)平臺的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系統(tǒng)提供的數(shù)字、文字、圖形，影像、聲音等多媒體信息。未來發(fā)展還可以與區(qū)域醫(yī)療的病人健康檔案集成。上述信息，獲授者在任何地方、任何時間都能調(diào)閱共享。不同醫(yī)院間可共享病人信息，可以避免重復檢查、過度醫(yī)療。采用無線網(wǎng)絡和移動工作站(PDA或平板電腦)，則使診療工作更加簡便和快捷。

為了滿足未來區(qū)域共享的需要，前提是電子病歷數(shù)據(jù)標準化。電子病歷的標準化包括術語標準化、術語結構和表達的標準化、系統(tǒng)接口標準化和系統(tǒng)結構標準化等。

3.3 提供醫(yī)療提示與報警

完善的電子病歷系統(tǒng)能應用臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)和計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)等，智能地幫助醫(yī)生診斷與治療，自動提示最具有性價比的診療方案和最佳用藥劑量、避免多余的、不適當?shù)脑\療、確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量。對于藥物過敏、重復用藥、藥物配伍禁忌、重復檢查、醫(yī)療不當?shù)饶芴岢鰣缶?，能大大地減少醫(yī)療差錯和事故。對于院內(nèi)感染和傳染病。能根據(jù)預警管理機制給出危機值報警，加強了院感和傳染病監(jiān)控管理。

3.4 豐富的知識庫支持

完善的電子病歷系統(tǒng)能提供眾多的知識庫支持，包括臨床路徑(CP)、臨床診療指南、既往典型病例、合理用藥、醫(yī)療保險政策、醫(yī)藥計算公式、臨床專家知識庫、醫(yī)學字詞典、常用符號庫、醫(yī)學圖形庫、外部科技文獻等。為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。豐富的臨床知識庫的應可以輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。

3.5 全方位、多維度的醫(yī)療質(zhì)控系統(tǒng)

完善的電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量進行全面的監(jiān)控管理，而不僅僅是簡單的病歷質(zhì)控管理，可具體到工作流的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。監(jiān)控體系也是多維度的，變?nèi)藶楣芾砟Ｊ较碌氖潞蟊O(jiān)管為計算機管理模式下的事前提醒、環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)管。從病人入院至離院，即進人完備的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理休系，規(guī)范醫(yī)療行為。提高醫(yī)療質(zhì)量，以提高患者滿意度為終極目標。醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系可根據(jù)人員權限劃分不同級別，可分為院級、科級、個人級三級管理體系，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的同時也保障了數(shù)據(jù)的安全。

3.6 強大的數(shù)據(jù)挖掘和鉆取

目前大多數(shù)的電子病歷系統(tǒng)還僅僅只有一般的查詢統(tǒng)計功能，對數(shù)據(jù)庫中已有的數(shù)據(jù)進行簡單的查詢和組合，而對于那些隱藏在這些數(shù)據(jù)現(xiàn)象背后的更重要的信息是這些數(shù)據(jù)的整體特征的描述及對其發(fā)展趨勢的預測。這些信息在決策過程中具有重要的參考價值，如借助電子病歷數(shù)據(jù)挖掘以實現(xiàn)醫(yī)療診斷輔助的研究。新一代智能的電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)學研究提供了廣闊的前景，它可以根據(jù)各種不同的需求分析建模，建立數(shù)據(jù)倉庫，用于完成各種深入的臨床分析?？梢詮暮Ａ康脑紨?shù)據(jù)資料中搜集，將數(shù)據(jù)資料分組，轉換育意義的信息，在信息中甄選出有用的知識，從而實現(xiàn)“數(shù)據(jù)→信息→知識”的轉變。

3.7 便捷、個性化的易操作模式

很多醫(yī)院存在著這樣的情況，醫(yī)生還無法習慣從手工書寫轉化為電腦操作，很大原因是由于使用者計算機水平的參差不齊。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生和護士的日常工作提供了有力支持，如：輔助醫(yī)生的病歷書寫，通過方便的編輯工具典型的病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率；計算機自動處理醫(yī)囑，可減少護士不必要的轉抄工作，降低差錯機會；檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度；病歷電子化可使病人信息隨時隨地可得。

4 電子病歷的發(fā)展趨勢

所謂“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”的定位就應該立足于提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本這個基點上。用一句通俗的話講，電子病歷的發(fā)展就是從“醫(yī)生電子病歷”向“全院級電子病歷”，再向“區(qū)域級電子病歷”的三個階段。所謂“區(qū)域級電子病歷”就是說我們臨床的系統(tǒng)向區(qū)域醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標準的臨床數(shù)據(jù)在各個獨立醫(yī)療機構的各個業(yè)務環(huán)節(jié)中流轉并支撐相關業(yè)務。在表面上實現(xiàn)這種滲透的是各種各樣的臨床應用，出現(xiàn)了手術麻醉、ICU、移動護士站、RIS工作站、病歷質(zhì)量控制工作站，甚至出現(xiàn)輸液系統(tǒng)等細分專業(yè)系統(tǒng)，但透過表象，我們可以看出本質(zhì)上這些應用都是在做一件事——即基于電子病歷標準的數(shù)據(jù)在各個業(yè)務環(huán)節(jié)流通，這種流通的目標就是來提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

5 電子病歷推進和發(fā)展的重大意義

5.1 搭建多科室、多部門信息化管理的平臺

電子病歷可以為患者提供更加系統(tǒng)更加全面的診療服務，使我們及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，明確醫(yī)患之間的關聯(lián)性和相互影響，提供科學的診療方案、隨時調(diào)整和修訂，來改變我們以往可能存在的一些見病不見人，或者見系統(tǒng)不見整體的現(xiàn)象。

5.2 隨時查詢患者就診信息

快速全面了解患者的信息，也給有關方面能迅速、直觀、準確地做出診斷，確定治療方案，調(diào)整醫(yī)療措施，避免醫(yī)療傷害提供了條件。

5.3 促進循證醫(yī)學發(fā)展

避免醫(yī)護人員手工填寫復雜的病歷和表格，也提高醫(yī)務人員參與臨床路徑的積極性。通過信息化的手段，可以加快實現(xiàn)以循證醫(yī)學為基礎的臨床路徑的建立。

5.4 促進醫(yī)患溝通

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，為患者和家屬提供了了解病情與診療過程的相關信息的途徑，增加了醫(yī)療服務信息的透明度，也增加了患者和家屬參與了解和掌握醫(yī)療過程有關信息。促進醫(yī)患之間的溝通，減少雙方信息不對稱，減少醫(yī)患糾紛。

[1] 馬如慧.電子病歷在臨床應用中的問題探討[J].科學管理,2011,26(01):75-76.

[2] 賈莉莉.信息時代電子病歷在醫(yī)院發(fā)展中的作用[J].醫(yī)學信息, 2007 ,20(7):1135-1135.

[3] 里華才.電子病歷是醫(yī)院信息化建設的重中之重[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2008,(3):2.

[4] 郭雪清,汪君,黃正東.電子病歷在HIS中的應用與分析[J].中國醫(yī)療設備，2008,(2):81-82.

[5] 王炳勝,王景明,等.電子病歷質(zhì)量問題及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008，15(08):768-769.

[6] 余元龍.推進電子病歷的難點與對策[J].中國計算機用戶,2009,(8):49-50.

[7] 高靖,馮振林.電子病歷系統(tǒng)應用中的問題和對策[J].中國醫(yī)療設備，2009,(7):50-51.

[8] 石會玲,王麗端.淺談電子病歷存儲工作[J].中國醫(yī)院管理,2008,2008(12):80-81.

[9] 林凡.電子病歷與紙質(zhì)病案共存利弊[J].中國病案,2008,9(9):11.

[10] 吳比,唐杰,牟佳媛.電子病歷資源管理與開發(fā)利用的問題與策略[J].信息與電腦,2011, (1):151.

[11] 龔箭,衣琳琳.淺談電子病歷管理的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].吉林醫(yī)學，2011,32(4):816.

[12] 李月秋,王玉,周晨.醫(yī)院信息系統(tǒng)與電子病歷[J].醫(yī)學信息學雜志，2007,卷(期)起-止頁.3.

[13] 朱愛霞.電子病歷的功能與發(fā)展[J].西部醫(yī)學,2009,21(1):163.

[14] 劉萍,姜榮.淺談我院電子病歷的實施設想[J].中國醫(yī)療設備,2009,(6):85-86.

[15] 馮志香.結構化電子病歷的應用及問題[J].中國病案,2009,(11):24-25.