王葵兒，袁美娟，陶學霞，羅 琪

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

護理風險是指醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件，護理風險具有風險水平高、風險不確定、風險復雜、存在于護理活動各個環(huán)節(jié)等特性［1］。妊娠期合并急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，發(fā)病率約0.07%～0.18%［2］，圍手術(shù)期不但要考慮闌尾炎手術(shù)治療的風險和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，還要考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等風險及并發(fā)癥，因此在圍手術(shù)期內(nèi)的護理風險因素評估及對策尤為重要。2009年1月至2011年9月，杭州市第一人民醫(yī)院普外科收治妊娠期急性闌尾炎并行手術(shù)治療患者48例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理風險因素及對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，診斷均符合妊娠期急性闌尾炎的診斷標準［3］，均立即行手術(shù)治療。年齡21～43歲，平均年齡28歲；孕周7～38周，其中妊娠早期16例、妊娠中期21例、妊娠晚期11例；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)7例、先兆早產(chǎn)4例、早產(chǎn)3例、胎兒死亡1例、切口感染6例、腹腔殘余膿腫3例。先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)經(jīng)胎心監(jiān)護、保胎治療后，2例流產(chǎn)，9例繼續(xù)妊娠。切口感染、腹腔殘余膿腫經(jīng)抗炎、加強換藥后切口Ⅱ期愈合，腹腔殘余膿腫吸收。1例胎兒死亡，與產(chǎn)婦和家屬溝通后表示理解。

2 護理風險因素

2.1 疾病因素 妊娠期急性闌尾炎癥狀不典型，炎癥進展快，闌尾易發(fā)生壞死和穿孔，炎癥擴散引起彌漫性腹膜炎，發(fā)生腹腔感染，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)或子宮強直收縮，其毒素可能導致胎兒低氧或死亡［3］。由于妊娠的特殊性，孕婦入院后心情焦急、敏感多慮，擔心胎兒宮內(nèi)的安危，且孕婦陪護較多，對保證母嬰健康期望值較高。本組6例術(shù)中證實發(fā)生闌尾穿孔、腹腔感染，術(shù)后2例流產(chǎn)，4例切口感染。

2.2 護理因素

2.2.1 外科護士不熟悉產(chǎn)科護理相關(guān)知識 綜合性醫(yī)院分科較細，普通外科護士工作后未到婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)，對妊娠期急性闌尾炎術(shù)后的護理要點不夠熟悉，特別是對產(chǎn)科觀察和護理技術(shù)不熟悉，如術(shù)后不能很好判斷腸蠕動痛和宮縮痛，不能敏銳識別先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)的征象，本組2例妊娠晚期孕婦闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)早產(chǎn)征象，孕婦自覺陣發(fā)性腹痛，并有肛門墜脹感、持續(xù)性便意感，外科護士均未考慮有早產(chǎn)的可能。外科護士不熟悉產(chǎn)科用藥，缺乏保胎藥用藥注意事項及觀察要點的相關(guān)知識，如鹽酸利托君（羥芐羥麻黃堿）在使用中要限制滴速，藥物滴注速度過快可引起嚴重副反應如急性肺水腫、心功能衰竭等［4］；使用硫酸鎂針劑要嚴格控制入量，速度調(diào)節(jié)至30gtt／min，以1g／h為宜，不超過2g／h，每日維持用量15～20g，滴注時加強巡視，以免發(fā)生護理風險。本組1例孕婦在使用鹽酸利托君過程中因效果不佳，孕婦安胎心切，要求加快滴速，低年資護士正在執(zhí)行過程中被一高年資護士阻止，未發(fā)生不良后果。

2.2.2 護士法律意識薄弱 母嬰保障法涉及醫(yī)學倫理、胎兒權(quán)利保護等，在醫(yī)療及護理中必須考慮孕婦及胎兒安全，若護士法律意識薄弱，對患者病情及使用藥物或治療手段可能產(chǎn)生的不良反應，未及時告知孕婦或家屬，就可產(chǎn)生護理鳳險。本組1例孕20周、42歲孕婦闌尾穿孔，腹腔感染嚴重，考慮孕婦安全要求其終止妊娠，孕婦同意但未及時告知其丈夫，引起不滿，后經(jīng)詳細分析利害關(guān)系，未發(fā)生糾紛及投訴。

2.2.3 低年資護士應急能力差 目前科室年輕護士多，很多護士尚無生育經(jīng)歷，平時外科操作技能培訓中未進行過早產(chǎn)應急事件的訓練，一旦發(fā)生孕婦先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)征象，手忙腳亂、不知如何處理。本組2例在病房出現(xiàn)先兆早產(chǎn)征象，其中1例孕32周孕婦發(fā)生在夜間，自訴要解大便，低年資護士和家屬將其扶持到坐便器上時胎兒娩出，護士在旁邊不知所措，經(jīng)醫(yī)生提醒后送產(chǎn)婦到產(chǎn)房，胎盤順利娩出。

2.3 科室間協(xié)調(diào)不夠 婦科、產(chǎn)科和外科均是獨立的科室，妊娠期合并急性闌尾炎隨時會出現(xiàn)請婦科、產(chǎn)科或外科會診的問題，護士如果不能很好協(xié)調(diào)處理，容易發(fā)生護理隱患。本組3例妊娠28周闌尾炎術(shù)后，出現(xiàn)宮縮痛時護士請婦科會診，婦科推諉說是請產(chǎn)科，產(chǎn)科推諉說是請婦科，造成會診延遲，孕婦和家屬對醫(yī)院產(chǎn)生不滿情緒。

3 護理對策

3.1 對外科護士加強婦產(chǎn)科及法律法規(guī)知識的培訓 妊娠期闌尾炎作為普外科常見病之一，外科護士除了學習相關(guān)的外科知識外，重點要學習妊娠期的觀察和護理、產(chǎn)科保胎藥物應用等，因此，安排適當?shù)臅r間讓護士到婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)，請婦產(chǎn)科護士做護理操作示范，特別是患者一旦在病房出現(xiàn)早產(chǎn)護士該如何處理。組織護士學習護理的法律法規(guī)、護理告知義務，特別是胎兒的權(quán)力保護等知識。

3.2 提高低年資護士應急能力 科室將妊娠期急性闌尾炎圍手術(shù)期存在的風險進行總結(jié)并制定好各項防范措施，組織科室護士進行學習和訓練，特別是對低年資護士采用模擬情景訓練，以提高應急處理能力［5］。

3.3 明確會診責任制 醫(yī)院組織普外科與婦產(chǎn)科相關(guān)人員進行協(xié)調(diào)，明確收治及轉(zhuǎn)科規(guī)定，妊娠期闌尾炎孕婦由普外科收治，一旦有先兆早產(chǎn)或先兆流產(chǎn)征兆，孕28周前由婦科會診、28周后由產(chǎn)科會診，同時明確規(guī)定急會診到達時間及記錄等要求。

4 小 結(jié)

妊娠期急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，圍手術(shù)期因多種因素易發(fā)生護理風險。提高外科護士的婦產(chǎn)科護理相關(guān)知識水平及法律意識，提高應急能力，明確外科及婦產(chǎn)科的會診及轉(zhuǎn)科責任制，可以減少護理風險、保證患者安全。

［1］張小兵，王天朝.淺談護理風險的認識［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（3）：459.

［2］顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：326－328.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：161.

［4］宋肄劼.安保治療先兆早產(chǎn)副反應的觀察及護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，11（7）：208.

［5］何蘭燕，蘇伶娥，李錦忠.情景教學在臨床急診護理帶教中的應用［J］.護理研究，2011，25（2）：359－360.