楊臻博

(中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所， 北京 100859)

臨床上用于預(yù)防、診斷和治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性，即有效性和不安全性。根據(jù)WHO報(bào)道，全球有1/3的人不是死于疾病本身而是死于不合理用藥，有1/7的患者住院不是由于疾病本身而是不合理用藥造成的［1］。因此，患者用藥后的臨床療效如何關(guān)鍵取決于臨床用藥是否合理。目前，促進(jìn)臨床合理用藥已成為全球多數(shù)發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生改革的一項(xiàng)重要目標(biāo)。筆者就近年來(lái)臨床合理用藥的有關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)，具體報(bào)告如下。

1 臨床合理用藥

1.1 臨床合理用藥的基本概念:合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況以及藥理學(xué)理論，選擇最佳的藥物及其制劑，然后制定或者調(diào)整給藥方案，能夠安全、有效及經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的一種用藥方法。合理用藥具有4個(gè)基本要素［2］，即安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。合理用藥的安全性，即臨床上在選擇藥物對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，其前提是考慮藥物的安全性。由于每種藥物都會(huì)對(duì)患者造成一定的不良反應(yīng)，所以，臨床醫(yī)師希望在給患者帶來(lái)最好的療效的同時(shí)讓患者承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)。有效性是臨床合理用藥的主要目標(biāo)。藥物治療的有效性受到藥物的適應(yīng)癥、藥物的相互作用、患者疾病的嚴(yán)重程度以及患者的心理、情緒等多種因素的影響，故治療時(shí)應(yīng)“個(gè)體化給藥”以保障用藥有效性。經(jīng)濟(jì)性是臨床合理用藥的重要指標(biāo)，旨在以最小的治療費(fèi)用獲得最好的治療效果，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。適當(dāng)性是合理用藥的一項(xiàng)基本特征，即選擇正確的藥物、合適的劑型、恰當(dāng)?shù)膭┝?、正確的給藥途徑、合理的聯(lián)合用藥等，已達(dá)到最佳的用藥目的。

1.2 臨床合理用藥的重要性:臨床合理用藥對(duì)促進(jìn)藥物的合理使用、提高臨床治療效果具有重要的意義。同時(shí)能夠減輕患者生理和經(jīng)濟(jì)上的壓力，達(dá)到滿意的治療效果。

2 臨床合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn):臨床上使用藥品時(shí)必須做到三點(diǎn):安全、有效、經(jīng)濟(jì)。具體包括:①使用藥品應(yīng)準(zhǔn)確，臨床用藥指征應(yīng)適宜，藥品的安全性、臨床療效、實(shí)用性以及使用性等均應(yīng)適宜。②藥品的用法、用量與治療的療程均應(yīng)相符合;③用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥、不良反應(yīng)小;④藥品調(diào)配應(yīng)合理、準(zhǔn)確，并給患者提供準(zhǔn)確的用藥信息;⑤藥品的價(jià)格合適，患者能夠接受，且用藥后患者具有較好的依從性。

2.2 臨床合理用藥的國(guó)際指標(biāo)(INRUD):WHO為了對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)和促進(jìn)全球衛(wèi)生資源的合理利用，制定了合理用藥的國(guó)際指標(biāo)。主要包括:①處方指標(biāo);②患者關(guān)懷指標(biāo);③行政管理指標(biāo);④補(bǔ)充指標(biāo);⑤住院用藥附加指標(biāo)。

3 臨床合理用藥的研究進(jìn)展

3.1 循證醫(yī)學(xué)與臨床合理用藥:循證醫(yī)學(xué)即慎重、準(zhǔn)確以及明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師本人的專業(yè)知識(shí)、技能以及臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)尊重患者自身的意愿和實(shí)際情況，來(lái)確定患者的最佳治療方案。因此，臨床工作者在選用新的藥物治療方案對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，可以循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，并通過(guò)患者的血藥濃度和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)藥物治療方案的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定此方案是否最佳。

3.2 藥物基因組學(xué)與臨床合理用藥:藥物基因組學(xué)包括即結(jié)構(gòu)基因組學(xué)和功能基因組學(xué)。主要研究藥物在機(jī)體內(nèi)進(jìn)行吸收、分布、代謝、消除時(shí)具有個(gè)體差異的基因特性，以及不同患者的基因不同所致的使用同一藥物時(shí)具有不同的反應(yīng)，其主要目標(biāo)為提高藥物的臨床療效和安全性。因此，臨床醫(yī)生必須遵循“個(gè)體化給藥方案”，以便于對(duì)患者進(jìn)行安全、有效的治療。

3.3 特殊人群的合理用藥:特殊人群包括兒童、妊娠期婦女和老人，由于這類患者特殊的生理原因，對(duì)其進(jìn)行藥物治療時(shí)必須遵守嚴(yán)格的用藥原則。

兒童用藥的主要原則是:①明確診斷，根據(jù)患者病情以及個(gè)體差異，進(jìn)行合理地選用藥物，包括劑型、劑量及療程，且不能濫用抗生素類藥物［3］;②聯(lián)合用藥時(shí)要注意藥物間的相互作用，選擇藥品品種不宜過(guò)多，且劑量適當(dāng);③對(duì)于某些安全范圍較窄的藥物，要在監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生不良反應(yīng);④應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給小兒用藥。

妊娠期婦女用藥的主要原則:①使用對(duì)胎兒無(wú)影響或影響小的藥物;②盡量使用單劑，減少聯(lián)合用藥;③提倡使用療效明確的老藥，避免使用新藥;④可用小劑量時(shí)，盡量避免使用大劑量藥物;⑤必須用藥時(shí)。盡量選用臨床證明無(wú)致畸作用的A、B類藥物，避免使用C、D類藥物;⑥如應(yīng)用明確對(duì)胎兒有害的藥物時(shí)，應(yīng)先終止妊娠。

老年患者用藥的主要原則:①盡量減少用藥種類;②遵循精簡(jiǎn)原則，即同一類藥物可根據(jù)病情酌情選用一種;③選擇最佳的用藥劑量和用藥時(shí)間;④慎用抗生素及鎮(zhèn)痛類藥物;⑤注意老年患者的心理因素，以保證其用藥的依從性。

4 干預(yù)措施

4.1 WHO 采取的干預(yù)措施［4］WHO針對(duì)剛各國(guó)臨床用藥存在的問(wèn)題，于2002年12月發(fā)布了促進(jìn)合理用藥的核心政策和干預(yù)措施。主要包括以下十二條:建立一個(gè)由多部門組成的國(guó)家機(jī)構(gòu)，以協(xié)調(diào)管理國(guó)家藥物政策;制定和使用治療選擇的基本藥物目錄;使用臨床指導(dǎo)指南;醫(yī)院要設(shè)立藥品治療委員會(huì);采取以問(wèn)題為基礎(chǔ)的藥物治療學(xué)來(lái)訓(xùn)練新入職的醫(yī)學(xué)生;將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)生獲得行醫(yī)許可證的一項(xiàng)要求;加強(qiáng)醫(yī)院用藥信息的監(jiān)督、審核及反饋;醫(yī)院要建立獨(dú)立的藥物信息的提供體系，以隨時(shí)明確藥品的相關(guān)信息;積極開(kāi)展有關(guān)藥物的公共宣傳活動(dòng)，對(duì)人們進(jìn)行藥品知識(shí)的教育;避免醫(yī)生由于經(jīng)濟(jì)利益而開(kāi)具不合理處方;強(qiáng)化藥品使用的管理制度;國(guó)家要為全國(guó)藥物的合理使用和醫(yī)療衛(wèi)生人員的有效工作提供足夠的財(cái)政支出。

4.2 我國(guó)采取的措施:我國(guó)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》中規(guī)定，我國(guó)要建立臨床藥師制，醫(yī)院也要逐步引進(jìn)臨床藥師，臨床藥師指導(dǎo)并監(jiān)督臨床醫(yī)師用藥，使藥學(xué)從藥品供給型模式向藥學(xué)服務(wù)性模式轉(zhuǎn)變。藥師和醫(yī)師一起為病人服務(wù)，參與到藥物治療方案的設(shè)計(jì)，可降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，增加藥物治療的有效性。

4.3 醫(yī)院采取的干預(yù)措施:目前，各大醫(yī)院均采用合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)［5］，并以此作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的子系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容、藥品信息等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。并且能夠?qū)︶t(yī)囑中出現(xiàn)的藥物之間相互作用、藥品使用的劑量、注射液體外配伍及藥物變態(tài)反應(yīng)等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行修改和干預(yù)。在很大的程度上減少了醫(yī)囑錯(cuò)誤的概率，降低了臨床治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了治療的有效率和安全性。

5 討論

藥物是人類防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，而藥物治療則是人類治療疾病、保持身體健康的基本方法。藥物是一把“雙刃劍”，在臨床上使用合理時(shí)可提高療效，使用不合理時(shí)不但不能達(dá)到治療疾病的目的，還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生危害。具有關(guān)資料表明，在疾病的治療過(guò)程中大約75%的療效是通過(guò)藥物治療而獲得的，故患者治療效果的好壞與臨床用藥是否合理具有十分重要的聯(lián)系。在臨床上醫(yī)師首先要作出正確的診斷，并熟知藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌、相互作用以及禁忌癥等，在臨床藥師的幫助下，根據(jù)患者自身的情況制訂個(gè)體化給藥方案，以增加藥物治療的有效性及安全性。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的重視，深化并貫徹實(shí)施臨床合理用藥的相關(guān)制度，很大程度上保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性。

［1］王建影.我國(guó)合理用藥現(xiàn)狀［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2005，7(16):37.

［2］王書(shū)杰，王麗萍，史宇翔，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用體會(huì)［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，7(25):718.

［3］王定營(yíng).抗菌藥物不合理藥處方分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，2(21):299－300.

［4］李芳，李模勇.臨床合理用藥［J］.當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(3):410－412.

［5］麥榮國(guó).淺談臨床合理用藥［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(36):164.