肖運(yùn)政，周琦，袁淦寧，何冬，趙樹(shù)華，熊麗

（深圳市西麗人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518055）

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石63例

肖運(yùn)政，周琦，袁淦寧，何冬，趙樹(shù)華，熊麗

（深圳市西麗人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518055）

目的評(píng)價(jià)輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光處理上尿路結(jié)石的有效性、安全性，分析輸尿管軟鏡碎石成功率的影響因素。方法本組63例，結(jié)石直徑10～20 mm，平均14 mm。結(jié)石位于上盞6例，中盞5例，下盞4例，腎盂12例，多腎盞結(jié)石6例，輸尿管上段結(jié)石30例。應(yīng)用200 μm光纖0.8`1.5 J/10～15 Hz功率鈥激光碎石。4周后復(fù)查KUB或尿路CT，評(píng)估結(jié)石排凈率。結(jié)果總碎石成功率為98.4%(61/62)，下盞結(jié)石碎石成功率66.7% (2/3)（1例下盞結(jié)石術(shù)中未尋及），總結(jié)石排凈率為87.3%(55/63)，輸尿管上段、腎中上盞及腎盂內(nèi)結(jié)石術(shù)后排凈率為91.5%(54/59)，腎下盞結(jié)石術(shù)后結(jié)石排凈率為25.0%(1/4)。無(wú)輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光是處理直徑＜20 mm上尿路結(jié)石的安全有效的手段。腎上、中盞及腎盂內(nèi)結(jié)石較腎下盞結(jié)石碎石成功率高、結(jié)石排凈率高。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術(shù)；尿路結(jié)石

腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石可采用體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療以及輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療，尤其是直徑＜20 mm的結(jié)石，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石可達(dá)到接近無(wú)創(chuàng)的手術(shù)效果。越來(lái)越多的同仁認(rèn)為輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石將成為治療腎結(jié)石、輸尿管近端結(jié)石的一種趨勢(shì)。2010年7月至2011年12月，我們應(yīng)用輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療63例上尿路結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組63例，男39例，女24例，均因不同程度的腰背部疼痛或肉眼血尿就診，年齡平均38歲(23～77歲)，病程1周～63個(gè)月。經(jīng)泌尿系B超、尿路平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)或雙腎CT確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，明確腎積水程度，同時(shí)排除盞口狹窄及合并巨大積水的無(wú)功能腎患者。其中結(jié)石位于上盞6例，中盞5例，下盞4例，腎盂12例，多腎盞結(jié)石6例，輸尿管上段30例。結(jié)石直徑約10～20 mm，平均14 mm。腎積水I度12例，Ⅱ度32例，Ⅲ度15例，Ⅳ度3例，余1例無(wú)腎積水。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石，單發(fā)、多發(fā)腎結(jié)石或ESWL后殘余結(jié)石，結(jié)石最大直徑≥10 mm且＜20 mm，不伴輸尿管狹窄或目標(biāo)腎盞盞口狹窄。

1.2 手術(shù)方法采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，截石位。先使用F9.8 Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，并上行至腎盂。確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等輸尿管病變后退出輸尿管硬鏡，退鏡前留置斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)，然后循導(dǎo)絲將輸尿管通道鞘（工作通道為F12～14）插入輸尿管內(nèi),退出導(dǎo)絲，從而經(jīng)輸尿管通道鞘形成一個(gè)從尿道外口至輸尿管的通路。然后使用美國(guó)順康輸尿管軟鏡（Dura 8E）經(jīng)此通道置入進(jìn)行腎內(nèi)檢查和手術(shù)。若輸尿管硬鏡無(wú)法順利進(jìn)鏡且無(wú)法在C形臂X線(xiàn)機(jī)下順利留置輸尿管通道鞘，則留置雙J管使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，兩周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。軟鏡進(jìn)入腎盂腎盞尋找到結(jié)石后，經(jīng)軟鏡工作通道置入200 μm光纖，光纖連接PowerSuite 60 W鈥激光碎石機(jī)(Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)，功率0.8～1.5 J/10～15 Hz，將結(jié)石粉碎至＜3 mm的碎片。常規(guī)留置F5雙J管。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素2 d。2～4周后拔除雙J管，4周后復(fù)查KUB或尿路CT，評(píng)估結(jié)石排凈率。殘留結(jié)石直徑＞4 mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

63例中58例均較順利地放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，5例存在輸尿管狹窄，軟鏡鞘無(wú)法置入，一次進(jìn)鏡成功率為92.1%(58/63)；5例輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難且無(wú)法在X線(xiàn)下放置輸尿管通道鞘，但均能在成功留置導(dǎo)絲的前提下安置雙J管，兩周后再次嘗試，均能成功進(jìn)鏡。軟鏡進(jìn)鏡后62例成功尋及結(jié)石(62/63，98.4%)；1例無(wú)法尋及結(jié)石，為結(jié)石位于腎下盞。輸尿管上段、腎上、中盞及腎盂內(nèi)結(jié)石尋及率(59/59，100%)高于腎下盞結(jié)石(3/4，75.0%)。在尋及結(jié)石后61例成功碎石(61/ 62，98.4%)，下盞結(jié)石碎石成功率為66.7%(2/3)，輸尿管上段、腎上、中盞和腎盂內(nèi)結(jié)石的碎石成功率為100%(59/59)。未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間35 min(12～55 min)，平均住院時(shí)間7 d（6～9 d）。術(shù)后一過(guò)性腎絞痛1例，無(wú)膿毒血癥及急性腎功能不全發(fā)生。4周后復(fù)查KUB或尿路CT平掃提示總結(jié)石排凈率為87.3%(55/63)，輸尿管上段、腎上、中盞及腎盂內(nèi)結(jié)石術(shù)后排凈率為91.5%(54/59)，腎下盞結(jié)石術(shù)后排凈率為25.0%（1/4）。8例結(jié)石殘留，其中3例結(jié)石位于腎下盞。

3 討論

輸尿管軟鏡以其獨(dú)有的優(yōu)越性在處理上尿路結(jié)石特別是腎盞、腎盂內(nèi)結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。軟鏡鏡體纖細(xì)而柔韌，鏡體末端可上、下彎曲最大角度170°～180°，容易通過(guò)輸尿管扭曲及狹窄，對(duì)輸尿管、腎臟黏膜損傷較輕，結(jié)合先進(jìn)的鈥激光碎石設(shè)備，可以觀察和處理硬鏡下不易到達(dá)的輸尿管近段和腎盂、腎盞結(jié)石，使結(jié)石治療范圍較之輸尿管硬鏡大大拓展，且獲得更高的結(jié)石清除率、更少的術(shù)后并發(fā)癥，近年來(lái)備受推崇。軟鏡能夠?qū)ぜ敖^大多數(shù)腎盞結(jié)石，但碎石的成功率取決于腎臟結(jié)石的位置，中上盞結(jié)石的軟鏡碎石成功率高于下盞結(jié)石，當(dāng)軟鏡操作通道置入激光光纖后最大彎曲角度會(huì)有所減小，增加了進(jìn)入下盞的難度，且由于解剖學(xué)原因，中上盞結(jié)石的排凈率高于下盞結(jié)石。國(guó)外Perlmutter等[1]報(bào)道腎上、中、下盞結(jié)石行軟鏡碎石的成功率分別為100.0%、95.8%和90.9%。輸尿管軟鏡碎石術(shù)亦適用于一些伴特殊疾患如肥胖、馬蹄腎、盆腔異位腎結(jié)石及兒童等患者[2-7]。

輸尿管軟鏡操作并非必須先留置輸尿管通道鞘,但輸尿管通道鞘的使用可以保證沖洗速度，維持視野清晰,減小鏡體軸線(xiàn)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，并可減少因輸尿管開(kāi)口處進(jìn)鏡困難而使鏡體彎曲于膀胱內(nèi)致軟鏡損傷的可能性。同時(shí)，有利于沖洗液自通道鞘與鏡體間隙引流，從而降低腎內(nèi)壓減少腎內(nèi)靜脈返流，明顯改善碎石視野，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。輸尿管通道鞘使軟鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)變得更為方便，特別適合軟鏡需反復(fù)進(jìn)入輸尿管的操作。尤其是部分患者采用套石籃套取碎石時(shí)，必須有通道鞘作為輔助。也有作者認(rèn)為使用輸尿管通道鞘費(fèi)用高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重急性輸尿管損傷以及造成遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的危險(xiǎn)。本組均采用輸尿管通道鞘，能降低腎盂內(nèi)壓力，減少?zèng)_洗液吸收，有利于碎石的排出，無(wú)輸尿管穿孔、撕脫及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生菌血癥、膿毒血癥等并發(fā)癥。

多數(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為中上盞結(jié)石的碎石成功率明顯高于下盞[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石成功率主要與腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長(zhǎng)度等解剖因素有關(guān)。對(duì)于較難處理的腎下盞結(jié)石，術(shù)前需考慮腎盂腎下盞角、腎下盞漏斗長(zhǎng)度等解剖因素。腎下盞漏斗與腎盂所成的夾角增加了軟鏡進(jìn)入腎下盞的難度，若腎盂腎下盞角＜30°、腎下盞漏斗長(zhǎng)度＞3 mm，則碎石難以成功[11-12]。Geavlete等[12]研究41例腎盂腎下盞角發(fā)現(xiàn)，當(dāng)＞90°時(shí)，輸尿管軟鏡碎石成功率為87.5%，30°～90°時(shí)為74%，＜30°時(shí)為0%；當(dāng)腎下盞漏斗長(zhǎng)度＜3 mm時(shí)為88.2%，＞3 mm時(shí)為61.1%。針對(duì)上述問(wèn)題，有報(bào)道用套石籃先將結(jié)石移位于腎盂或良好的碎石部位從而提高碎石成功率。本組采用C形臂X線(xiàn)機(jī)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有助于下盞的到達(dá)提高了尋及率和碎石率，但腎盂腎下盞角小、腎下盞漏斗長(zhǎng)度長(zhǎng)者，確實(shí)操作難度大，致放棄手術(shù)。

碎石時(shí)盡量從結(jié)石邊緣開(kāi)始，即所謂“蠶蝕法”碎石，將結(jié)石粉碎至＜3 mm，便于術(shù)后結(jié)石碎片排出體外。若結(jié)石碎成較多碎塊時(shí)，盡量先處理腎盞口近側(cè)的碎石塊，否則，若先處理腎盞深部的結(jié)石，近側(cè)的結(jié)石可能被灌注液沖入腎盂或其他腎盞而遺漏。術(shù)中可將200 μm光纖作為參照物，結(jié)石碎片大小與之相當(dāng)即達(dá)到非常理想的碎石效果，無(wú)需過(guò)于追求粉碎結(jié)石為粉末狀，防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。

輸尿管軟鏡的完好保護(hù)是手術(shù)得以開(kāi)展并常規(guī)進(jìn)行的重要保證。因?yàn)檩斈蚬苘涚R價(jià)格昂貴，維修成本高，維修時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，若在少數(shù)病例或短時(shí)期內(nèi)軟鏡即遭受損壞，則將嚴(yán)重制約軟鏡在臨床的廣泛應(yīng)用。軟鏡的損壞原因多由于激光光纖、導(dǎo)絲等工具通過(guò)工作通道時(shí)造成的損傷，因而術(shù)中謹(jǐn)慎操作尤為重要。我們體會(huì)：（1）應(yīng)盡量在置入輸尿管軟鏡前留置輸尿管通道鞘，并將通道鞘遠(yuǎn)端置于腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段結(jié)石附近。除了有助于降低術(shù)中腎盂的壓力，減少?zèng)_洗液吸收及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[13]，并有利于碎石的排出外，軟鏡通道鞘的留置還方便了鏡體的進(jìn)出，保護(hù)了鏡體。（2）當(dāng)置入200 μm鈥激光光纖時(shí)應(yīng)盡量保持軟鏡前端處于伸直狀態(tài)，防止光纖損傷、刺穿軟鏡內(nèi)壁，碎石過(guò)程中注意防止光纖回縮而損傷鏡體，這樣才能最大程度保護(hù)軟鏡工作通道和鏡頭。本組一次軟鏡損壞即為光纖刺穿軟鏡內(nèi)壁致視野障礙導(dǎo)致手術(shù)被迫中止。

總之，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光是處理直徑＜20 mm上尿路結(jié)石的安全有效的手段。腎上、中盞及腎盂內(nèi)結(jié)石較腎下盞結(jié)石碎石成功率高，結(jié)石排凈率高。

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Clinical efficacy of flexible ureteroscope combined with Holmium laser in the treatment of upper urinar calculi:a report of 63 cases

XIAO Yun-zheng,ZHOU Qi,YUAN Gan-ning,HE Dong,ZHAO Shu-hua,XIONG Li. Department of Urology,Xili People's Hospital,Shenzhen 518055,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope combined with Holmium laser for treatment of upper urinary calculi,and to analyze the influencing factors of the success rate of lithotripsy. MethodsSixty-three patients with upper urinary calculi were enrolled in the study,with the stone size ranged from 10～20 mm in diameter(14 mm in average),including 30 patients of upper ureteral calculi,6 of upper calyx calculi,5 of middle calyx calculi,4 of lower calyx calculi,12 of pelvis calculi,and 6 of multiple calyx calculi.The 220 μm Holmium laser lithotripsy was performed by flexible ureteroscope.The power of the laser was 0.8～1.5 J and frequency was 10～15 Hz.A follow-up by KUB or non-contrast CT scan was done 4 weeks after the procedure to evaluate the result of the endoscopic nephrolithotripsy.ResultsThe total successful pulverization rate of stone was 98.4%(61/62), and the successful rate for the lower calyx stones was 66.7%(in 2 of the 3 patients,the stone was not found during operation in one patient).The total evacuation rate of the calculi was 87.3%(55/63).For the calculi in the upper or middle pole or in the renal pelvis,the complete evacuation rate was 91.5%(54/59),which was significantly higher than that for the lower pole(25.0%).No serious complications were found,such as ureter perforation,avulsion and hemorrhage.ConclusionThe flexible ureteroscope and Holmium laser lithotripsy is safe and effective for upper urinary calculi sized less than 20 mm in diameter,especially for those in the upper and middle poles and renal pelvis.

Flexible ureteroscope;Holmium laser;Lithotripsy;Urinary calculi

R699.4

A

1003—6350（2013）06—0876—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0375

2012-09-28）

肖運(yùn)政。E-mail：heima13@163.com