李偉東，趙磊，張忠云，段啟林，黃桂曉，曾靜，甘露，黃樹(shù)聲

（深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518001）

經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生90例

李偉東，趙磊，張忠云，段啟林，黃桂曉，曾靜，甘露，黃樹(shù)聲

（深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518001）

目的探討經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生（BPH）的價(jià)值。方法對(duì)90例BPH患者行經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)。采用ACMI等離子雙極電切環(huán)與電切鏡鞘相結(jié)合，在前列腺尖部找到增生的腺體與前列腺外科包膜之間的間隙，沿此間隙將增生的腺體從前列腺外科包膜上剝離，剜除，切碎。之后處理尖部，使增生的前列腺腺體完整剝離，達(dá)到徹底切除的目的。分析手術(shù)安全性、徹底性及效果。結(jié)果88例成功行腔內(nèi)剜除術(shù)，2例因?qū)哟尾磺宥捎闷胀樞星谐?。剜除過(guò)程中，多數(shù)病例腺體與外科包膜界面清楚，腺體血供減少，未損傷前列腺外科包膜，切除腺體較徹底。隨訪6～18個(gè)月，患者癥狀改善明顯，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)治療BPH效果好，具有安全、徹底、不易損傷前列腺外科包膜等優(yōu)點(diǎn)。

等離子；良性前列腺增生；剜除術(shù)

2009年6 月至2010年6月，我院采用經(jīng)尿道等離子雙極前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療良性前列腺增生(BPH)患者90例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者90例，年齡60～93歲，平均69.5歲；主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿不盡感、尿潴留等，夜尿4～9次，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(28.2±3.2)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)(4.42±0.6)分。肛檢：前列腺增大Ⅰ～Ⅲ度，均未及明顯硬結(jié)，肛門括約肌張力無(wú)明顯減退。查血前列腺特異性抗原(PSA)2.9～13.2 ng/ml，最大尿流率(8.0±4.2)ml。經(jīng)腹超聲均提示前列腺增生，殘余尿量55～980 ml，平均(121±32)ml。超聲測(cè)量前列腺?gòu)骄€計(jì)算出重量：30～50g 46例，50～80 g 33例，80 g以上11例?；颊呔\斷為BPH，其中合并急性尿潴留28例，合并膀胱結(jié)石17例，無(wú)上尿路積水患者。合并冠心病23例，合并高血壓47例，糖尿病26例。

1.2 手術(shù)方法采用美國(guó)ACMI等離子雙極電切鏡，切割環(huán)為雙極雙環(huán)。腰麻或硬膜外麻醉，生理鹽水連續(xù)膀胱灌注，壓力70 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），進(jìn)鏡后觀察膀胱尿道和前列腺增生情況，如發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石先行碎石治療，將結(jié)石碎塊沖出體外。在精阜平面點(diǎn)切開(kāi)尿道黏膜之后斜切60°向前列腺外科包膜方向切割，找到增生的腺體與前列腺外科包膜之間的間隙，縮回切割環(huán)，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆行推切，邊推邊撬邊剝離，此時(shí)在鏡下可觀察到腺體向膀胱方向上翻，外科包膜面可見(jiàn)分布的腺體供應(yīng)血管，見(jiàn)到血管出血可止血，直至腺體被推至膀胱頸部時(shí)，呈卷狀時(shí)停止推切，此時(shí)可以由12點(diǎn)處自上而下，按順序?qū)⒁褎冸x的腺體快速切碎，沖出。再仔細(xì)檢查外科包膜平面有無(wú)殘存腺體，如有可切平創(chuàng)面，之后處理尖部。對(duì)于較大腺體可在6點(diǎn)和12點(diǎn)切溝，將腺體分成幾部分行分塊切除。如術(shù)中出現(xiàn)增生腺體與包膜層次不清，則及時(shí)改用傳統(tǒng)切除方法。最初10例患者，我們采用分段切除方法：先在6點(diǎn)、10點(diǎn)、2點(diǎn)切一深達(dá)包膜的溝，之后分段剜除。10例之后采用全層整塊剜除。剜除過(guò)程中，多數(shù)腺體與前列腺外科包膜界面清楚，增生腺體血供減少，利于快速切除，切除效率高，均未損傷前列腺外科包膜，切除腺體較為徹底。

1.3 隨訪術(shù)后門診隨訪，術(shù)后3個(gè)月時(shí)再次評(píng)價(jià)IPSS、QoL，復(fù)查尿流率及B超殘余尿，以后每3～6個(gè)月門診隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，手術(shù)前后自身對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組90例中，有88例行前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)成功，另有2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)增生腺體與包膜層次不清等原因未能順利剝離而改為順行等離子切除術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)時(shí)間35～185 min，平均72 min。切除腺體組織26～138g，平均40g。出血量80～650ml，平均(150±30)ml，1例輸血。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間1～3d，術(shù)后留置尿管時(shí)間5～9 d，平均5.8 d，未發(fā)生電切綜合征，無(wú)直腸和膀胱穿孔等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，拔管后短暫尿道刺激癥狀16例，尿道外口狹窄1例，短暫血尿8例。術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分平均(5.6±3.9)分，QoL評(píng)分平均(2.5±0.3)分，最大尿流率平均(18.2±3.2)ml/s，術(shù)后B超殘余尿（32.5±12.2）ml。手術(shù)前后的IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、最大尿流率及B超殘余尿的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者隨訪6～18個(gè)月，平均13.2個(gè)月，無(wú)尿失禁及排尿困難發(fā)生。

3 討論

在良性前列腺增生的微創(chuàng)治療中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）被譽(yù)為治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但近期并發(fā)癥達(dá)18%[2]，特別由于采用葡萄糖液作為沖洗液，如切破前列腺外科包膜，則很容易發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)，一旦發(fā)生TURS，死亡率很高，為此泌尿外科醫(yī)生寧愿殘留一些腺體而不愿冒切破前列腺外科包膜而導(dǎo)致TURS的危險(xiǎn)，因此無(wú)論是TURP，還是TUVP都對(duì)腺體的徹底切除未予重視。而最新的經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺綠激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺銩激光切除術(shù)等各種激光前列腺切除術(shù)均以手術(shù)簡(jiǎn)單、易操作、出血少、恢復(fù)快為其突出優(yōu)點(diǎn)，但也同樣未重視增生腺體的徹底切除。而由劉春曉[3]首先報(bào)告的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)第一次能較為徹底地切除增生的腺體，而且又不易切破前列腺外科包膜[4]，因而具有其他微創(chuàng)方法所不具備的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。他們使用的是英國(guó)佳樂(lè)等離子雙極電切系統(tǒng)，電切袢為單環(huán)，而我們使用的是美國(guó)ACMI等離子雙極電切系統(tǒng)，電切袢為雙環(huán)，外面的環(huán)是回路環(huán)，只能凝血不能切割，因此雖然我們認(rèn)為他們的剜除術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)但遲遲未開(kāi)展。后來(lái)我們?cè)谳^小腺體上試用，只需把環(huán)傾斜即可以實(shí)現(xiàn)點(diǎn)切，最初我們采用先在6點(diǎn)、10點(diǎn)和2點(diǎn)切三條溝，然后分段推切，剜除。10例之后就采用前列腺整體推切的方法，手術(shù)順利，療效理想，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

手術(shù)體會(huì)如下：1）尋找增生腺體與前列腺外科包膜之間的間隙十分重要，看到前列腺外科包膜上的裸露的血管即為包膜，以此為界線用鏡鞘邊切邊往上撬，可以在鏡下清楚的見(jiàn)到腺體自包膜剝離下來(lái)。2）進(jìn)行整體切除時(shí)，要注意在剝離到膀胱頸部要及時(shí)停止，防止脫落到膀胱內(nèi)不易切碎而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。3）在對(duì)已剝離的腺體進(jìn)行切割時(shí)，要先把近膀胱頸部的游離的腺體組織切干凈，防止游離組織在膀胱頸部形成活瓣，在用艾力克沖洗時(shí)阻塞鏡鞘出口，造成切下的腺體組織碎片沖不出來(lái)，堆積在膀胱內(nèi)，影響切割及止血，視野不清。我們開(kāi)始有2例大腺體出現(xiàn)這種情況，只好用電切環(huán)把腺體組織勾出來(lái)找到活瓣之后切下才順利把組織沖洗出來(lái)。4）初學(xué)剜除術(shù)時(shí)因怕?lián)p傷尿道外括約肌，故選擇點(diǎn)切位置較為保守，最后仍需修理尖部，數(shù)例病例后，采取先找外括約肌再定點(diǎn)切位，既可以達(dá)到剜除前列腺后不必再修理尖部，使手術(shù)速度加快，又不會(huì)損傷外括約肌。5）經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)適合較大體積的腺體[5]，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。因?yàn)闊o(wú)論對(duì)大小腺體，剜除所用的時(shí)間大體相當(dāng)，而行無(wú)血切除的時(shí)間大腺體切割時(shí)間要略長(zhǎng)一些，但是比普通電切所用時(shí)間大大縮短，因此對(duì)大腺體有較大優(yōu)勢(shì)。

總之，我們認(rèn)為經(jīng)尿道等離子雙極前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的一種新技術(shù)，手術(shù)效果好，具有安全、徹底、不易損傷前列腺外科包膜等優(yōu)點(diǎn)。

[1]Zwergel U,Wullich B,Lindenmeir U,et al.Long-term results following transurethral resection of the prostate[J].Eur Urol,1998,33 (5):476-480.

[2]鄭少波,劉春曉,徐亞文,等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(8):558-559.

[3]劉春曉.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(1):90.

[4]卞軍,劉春曉,鄭少波,等.經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生的臨床對(duì)照研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008,28(5):742-745.

[5]孫星慧,吳衛(wèi)真,林文洪,等.經(jīng)尿道等離子體電切加剜除術(shù)治療BPH[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):370-371.

Clinical effect of bipolar plasmakinetic transurethral enucleation in the treatment of benign prostatic hyperplasia

LI Wei-dong,ZHAO Lei,ZHANG Zhong-yun,DUAN Qi-lin,HUANG Gui-xiao,ZENG Jing,GAN Lu,HUANG Shu-sheng. Department of Urology,the Fifth People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate clinical effect of bipolar plasmakinetic transurethral enucleation in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsNinety patients with BPH undergoing bipolar plasmakinetic transurethral enucleation were enrolled in this study.ACMI bipolar plasmakinetic wire loop and sheath were used to find out the latent division between gland lining and the surgical envelope of the prostate.According to the division the whole central part of the prostate was removed from surgical envelope and chipped.The safety and effect of the treatment were analyzed.ResultsEighty-eight patients were performed transurethral enucleation of prostate successfully,and 2 patients

conventional enucleation.The border of hyperplastic gland and the surgical envelope were clear in most patients,and the gland had less blood supply,which facilitated thorough resection.During the follow-up of 6～18 months,the patients’syndrome were greatly relieved,with no severe complications.ConclusionBipolar plasmakinetic transurethral enucleation is effective,safe,thorough for treating benign prostatic hyperplasia,unlikely to injury surgical envelope.

Plasmakinetic;Benign prostatic hyperplasia;Enucleation

R697+.3

A

1003—6350（2013）06—0869—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0372

2012-10-25）

張忠云。E-mail：zzy973239@163.com