劉旭東，陳艷，張紫寅，唐建建

（1.資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川資陽641300；2.簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川簡陽641400；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70102）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

糖尿病酮癥酸中毒合并結(jié)核性腦膜炎臨床分析

劉旭東1，陳艷2，張紫寅3，唐建建3

（1.資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川資陽641300；2.簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川簡陽641400；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70102）

目的總結(jié)糖尿病酮癥酸中毒合并結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析13例糖尿病酮癥酸中毒合并結(jié)核性腦膜炎的臨床資料和影像學(xué)資料，并對其進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果治愈5例，病情反復(fù)6例，死亡2例，病死率約15.38%。結(jié)論糖尿病酮癥酸中毒合并結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難，若糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，應(yīng)高度警惕此病的存在，早期治療能明顯改善預(yù)后。

糖尿??；酮癥酸中毒；結(jié)核性腦膜炎；預(yù)后

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)是1型糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時常引起昏迷，導(dǎo)致患者死亡。糖尿病降低了機(jī)體免疫力，有利于結(jié)核桿菌生長繁殖。結(jié)核桿菌感染可使胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良，造成胰島素分泌進(jìn)一步減少，容易誘發(fā)DKA。同時，DKA造成機(jī)體酸性環(huán)境及機(jī)體免疫力下降，均為結(jié)核菌生長、繁殖、蔓延創(chuàng)造了良好的條件,使?jié)撛诘慕Y(jié)核菌擴(kuò)散，穿透血腦屏障,到達(dá)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜,引起結(jié)核性腦膜炎。DKA合并結(jié)核性腦膜炎臨床比較少見，國內(nèi)外報道較少，且兩者臨床癥狀及體征有重疊，容易漏診。本文就筆者2001年9月至2011年7月收治的13例DKA合并結(jié)核性腦膜炎的患者的診治資料進(jìn)行分析總結(jié)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料13例患者中男性7例，女性6例，均屬于1型糖尿病；年齡31～81歲，平均53.3歲。所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》第7版[1]DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度3例（pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L），中度5例（pH＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L），重度5例（pH＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L）。所有患者均否認(rèn)既往有結(jié)核病史。本組均符合DKA合并結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①首先符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有結(jié)核中毒癥狀伴有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性；③腦脊液性質(zhì)為漿液性改變，白細(xì)胞數(shù)增加（10×106～1×109/L之間）；④抗結(jié)核治療有效；⑤排除其他感染性疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)13例均具有不同程度的口干、多尿、多飲等糖尿病癥狀，同時伴有不同程度的意識障礙，其中嗜睡3例，淺昏迷6例，深昏迷4例；患者均有不同程度的頭痛，初為間歇性，后呈持續(xù)性。5例具有典型的顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；6例低熱，5例中等發(fā)熱，2例高熱；急性腹痛3例；2例具有胸悶胸痛的表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查本組均行血酮、血糖、血?dú)夥治?、血常?guī)、血尿素、血肌酐、電解質(zhì)、尿常規(guī)檢查。13例均有血pH值降低(7.0～7.3)，二氧化碳結(jié)合力降低(4.1～15.8 mmol/L)，血糖明顯升高(23.7～51.2 mmol/L)，血酮(+～+++)，尿酮(++～++++)。所有患者于常規(guī)治療DKA后仍無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，遂行腰穿檢查均證實(shí)為結(jié)核性腦膜炎；4例行MRI檢查可見腦室擴(kuò)大、腦結(jié)核瘤、腦膜增厚等符合結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)；6例行胸部X線檢查提示肺部結(jié)核。

1.4 治療方法①大量補(bǔ)液：遵循先快后慢的原則，密切觀察血壓變化；②小劑量胰島素靜脈滴注：控制每小時血糖下降速度3.9～6.1 mmol/L；③支持對癥治療：對血糖低于13.9 mmol/L者補(bǔ)充葡萄糖并按比例加入胰島素，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、防治并發(fā)癥；④結(jié)核性腦膜炎的診治：聯(lián)合四種抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素/乙胺丁醇)，使用甘露醇聯(lián)合甘油果糖降顱壓，腰穿腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥(異煙肼2 ml+地塞米松2 mg)治療。

2 結(jié)果

完全治愈5例，病情反復(fù)6例，死亡2例，病死率約15.38%。

3 討論

DKA是1型糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，如果不及時診斷和適當(dāng)治療，可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。1型糖尿病患者發(fā)生DKA的原因多是由于胰島素用量不足、中斷胰島素治療或者機(jī)體急性感染。據(jù)大量文獻(xiàn)報道，32%的DKA是由急性感染所誘發(fā)的，其致病源包括結(jié)核分枝桿菌（2%）、病毒（49%）及其他種類細(xì)菌（49%）[2]。DKA患者可同時伴有顱內(nèi)感染（腦膜炎或腦炎），如DKA合并結(jié)核性腦膜炎、單純皰疹病毒2型和B組鏈球菌腦膜炎/腦炎，這些病例在國內(nèi)外均有少量報道[3-5]。

由于糖尿病患者往往存在糖類、脂類及蛋白質(zhì)代謝紊亂，機(jī)體血液及組織內(nèi)糖和甘油含量異常增高，同時機(jī)體抗體產(chǎn)生明顯減少，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能減退。與此同時，肝臟生物轉(zhuǎn)化形成維生素A功能障礙，導(dǎo)致維生素A缺乏，呼吸道黏膜抵抗力減退，有利于結(jié)核菌生長、繁殖，所以糖尿病合并肺結(jié)核在臨床比較多見。另外，結(jié)核桿菌感染可使胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良伴萎縮，胰島素分泌進(jìn)一步減少，引起DKA。此時，胰升血糖素、生長激素和皮質(zhì)醇等促進(jìn)脂肪分解的激素增加，產(chǎn)生大量甘油三酯。酸性環(huán)境、免疫功能低下均為結(jié)核菌生長、繁殖、蔓延創(chuàng)造了良好的條件，使?jié)撛诘慕Y(jié)核菌擴(kuò)散，穿透血腦屏障，到達(dá)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，引起結(jié)核性腦膜炎[5]。

DKA患者若發(fā)生急性神經(jīng)功能障礙，彌漫性腦水腫是導(dǎo)致其進(jìn)展的最常見原因。但是約20%[6]的患者發(fā)生急性神經(jīng)功能障礙是與DKA疾病無關(guān)的，往往是由其他可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的原因所造成的，比如顱內(nèi)感染、急性腦出血或腦梗塞等。這些原因往往在DKA患者的體格檢查時被忽視，常常在治療DKA后神經(jīng)功能障礙仍無好轉(zhuǎn)，繼而被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢時發(fā)現(xiàn)[7]。結(jié)核性腦膜炎同樣也是誘發(fā)糖尿病發(fā)生DKA的誘因，DKA的臨床癥狀與結(jié)核性腦膜炎部分重疊，如發(fā)熱、頭痛、神志不清、煩躁不安。這類患者，往往結(jié)合其糖尿病史，只會診斷DKA而忽視結(jié)核性腦膜炎。因此，若DKA的患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、神志不清、失語、性格改變、意識模糊，甚至昏迷，應(yīng)仔細(xì)評估各方面的因素，明確是否由結(jié)核性腦膜炎引起[8]。

本組所有病例均未能在早期正確的診斷為結(jié)核性腦膜炎造成的神經(jīng)功能障礙，經(jīng)過正規(guī)的治療DKA后，其神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙仍然進(jìn)一步進(jìn)展，提示腦組織可能存在水腫或者伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的存在應(yīng)立即急查血液指標(biāo)，若提示白細(xì)胞升高或高CRP水平，則應(yīng)該高度懷疑結(jié)核性腦膜炎的存在。進(jìn)一步的影像學(xué)檢查和腦脊液生化能證實(shí)結(jié)核性腦膜炎存在。結(jié)核性腦膜炎是一種感染，是由于結(jié)核菌通過血行傳播的主要焦點(diǎn)。因此，特別是在結(jié)核病發(fā)病率比較高的國家，常規(guī)隨訪的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行PPD試驗(yàn)及肺部X光片檢查。

總之，當(dāng)DKA患者經(jīng)過正規(guī)治療后神經(jīng)功能障礙無改善或者加重，應(yīng)該高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染，若能早期診斷，則勢必明顯改善患者預(yù)后，大大降低患者病死率。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 788-792．

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Clinical analysis of diabetic ketoacidosis complicating tuberculous meningitis

LIU Xu-dong1,CHEN Yan2, ZHANG Zi-yin3,TANG Jian-jian3.1.Department of Neurology,the First People's Hospital of Ziyang City,Ziyang 641300,Sichuan,CHINA;2.Department of Neurology,the People's Hospital of Jianyang City,Jianyang 641400,Sichuan,CHINA;3.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan, CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical features of diabetic ketoacidosis complicating tuberculosis meningitis.MethodsThe clinical data of 13 cases of diabetic ketoacidosis complicating tuberculous meningitis was retrospectively analyzed,and the clinical features were summarized.ResultsFive patients were cured,six suffered recurrence,and two died.The mortality rate was 15.38%.ConclusionThe early diagnosis of diabetic ketoacidosis complicating tuberculosis meningitis is very difficult.If neurological function damage appears or aggravates,this disease should be highly suspected,and early treatment can significantly improve the prognosis.

Diabetes;Ketoacidosis;Tuberculous meningitis;Prognosis

R587.2

A

1003—6350（2013）06—0860—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0367

2012-11-06)

張紫寅。E-mail：zhangziying168@126.com