張曉慧，張卓莉

(北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100034)

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一種老年人常見的炎性疾病，通常需要長期應(yīng)用激素治療，但由于其臨床表現(xiàn)多樣、無特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，且許多其他疾病亦可出現(xiàn)PMR類似表現(xiàn)，所以其診斷常存在一定困難。由此，臨床醫(yī)生常將“小劑量糖皮質(zhì)激素治療有效”作為協(xié)助診斷的重要依據(jù)之一。然而有報(bào)道表明，僅55%的PMR患者對(duì)醋酸潑尼松15 mgd反應(yīng)良好。缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的分類標(biāo)準(zhǔn)已成為阻礙PMR規(guī)范化治療的重要原因。

2005年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)成立了PMR分類標(biāo)準(zhǔn)工作組，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、反復(fù)深入的調(diào)查和研究，進(jìn)行了為期6個(gè)月的前瞻性、多中心臨床研究，最終制定了PMR暫行分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2012年4月發(fā)表[1]。

PMR暫行分類標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容如下：

基本條件：(1)年齡>50歲；(2)雙肩胛部疼痛；(3)C反應(yīng)蛋白和(或)紅細(xì)胞沉降率增高。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)的前提下，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)分(表1)。

表1　風(fēng)濕性多肌痛暫行分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1　Polymyalgia rheumatica classification criteria scoring algorithm

在不包括超聲檢查結(jié)果的情況下，評(píng)分≥4分時(shí)可以診斷PMR，診斷的敏感性和特異性分別為68%和78%；納入超聲檢查結(jié)果后，評(píng)分≥5分可以考慮PMR的診斷，敏感性為66%，特異性提高到81%。

按照既往PMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者發(fā)病年齡≥50歲，且出現(xiàn)兩側(cè)頸部、肩胛部及骨盆部肌痛、晨僵，只要滿足紅細(xì)胞沉降率≥40 mm1 h或小劑量糖皮質(zhì)激素有效，在排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后，即可考慮診為PMR。

新分類標(biāo)準(zhǔn)和既往分類標(biāo)準(zhǔn)相比，主要有以下幾方面變化：(1)采用C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率反映炎性反應(yīng)的存在和程度。因?yàn)樽鳛榧毙匝仔云诜磻?yīng)物，C反應(yīng)蛋白受到的影響因素更少，較紅細(xì)胞沉降率特異性更高。(2)加入了“類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體陰性”及“不伴有其他關(guān)節(jié)受累”2項(xiàng)內(nèi)容，有助于排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他可能模擬PMR的疾病，有助于鑒別診斷。(3)肌肉骨骼超聲技術(shù)的應(yīng)用提高了診斷特異性，提供了更多的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。(4)刪除了“小劑量糖皮質(zhì)激素有效”這一可能誤導(dǎo)診斷的依據(jù)。

新分類標(biāo)準(zhǔn)是第一個(gè)由美國和歐洲聯(lián)合國際工作組提出的基于國際多中心前瞻性研究基礎(chǔ)的PMR分類標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的先進(jìn)性和權(quán)威性。新標(biāo)準(zhǔn)的提出對(duì)于指導(dǎo)臨床工作具有重要意義。但也必須看到，由于該前瞻性多中心研究樣本量偏小，僅包括125例新發(fā)PMR患者和169例模擬PMR表現(xiàn)的非PMR患者，且隨訪時(shí)間較短，因此，新分類標(biāo)準(zhǔn)是否較以往PMR分類標(biāo)準(zhǔn)有明顯優(yōu)越性，仍需廣泛的臨床實(shí)踐進(jìn)一步探究和驗(yàn)證。

[1]Dasgupta B， Cimmino MA， Kremers HM， et al. 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica： a European League Against RheumatismAmerican College of Rheumatology collaborative initiative[J]. Arthritis Rheum， 2012， 64：943-954.