吳暉 劉波

（上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200093）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種患病率及死亡率均很高的呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，并呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺臟，也可引起全身（或稱肺外）不良反應(yīng)。據(jù)預(yù)測，2020年COPD在全球主要疾病引起的死亡率將由1990年的第6位上升至第3位，其主要致死性疾病排名僅次于腫瘤和腦血管疾病，位居第三[1]。COPD不僅死亡率高，而且致殘率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，到2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。在中國，40歲以上居民COPD患病率高達(dá)8.2%。全國每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)128萬人，致殘人數(shù)達(dá)500～1 000萬人[3]。然而相對于不斷上升的發(fā)病率和死亡率，中國的慢阻肺防治卻不容樂觀。本文通過分析國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)COPD文獻(xiàn)，探討針對COPD的社區(qū)政策和社區(qū)干預(yù)方向。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或社區(qū)干預(yù)為研究對象。②入選文獻(xiàn)為國內(nèi)雜志上發(fā)表的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、評論或講座。②小樣本研究（社區(qū)干預(yù)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)例數(shù)小于20例），以避免此類型研究常存在的選擇性偏差。③方法學(xué)有嚴(yán)重問題的文章。

1.2 檢索的數(shù)據(jù)庫及檢索方法

檢索的數(shù)據(jù)庫為中國萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索方法：檢索1997年1月-2012年10月發(fā)表的有關(guān)“COPD”的所有文獻(xiàn)。檢索式為“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社區(qū)衛(wèi)生”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社區(qū)干預(yù)”。

2 結(jié)果

2.1 COPD防治越來越受到重視

通過萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索，1997-2012年間關(guān)鍵詞和主題中含有“慢性阻塞性肺疾病”的相關(guān)文章共18 181篇，文獻(xiàn)數(shù)量年發(fā)布呈現(xiàn)快速增加的趨勢，尤其是2002年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》后，顯示出COPD得到了各界越來越多的重視（圖1）。

2.2 COPD的流行病學(xué)研究

有關(guān)流行病學(xué)的研究報(bào)告63篇，大多數(shù)是在人群中開展抽樣研究和橫斷面調(diào)查，采用問卷調(diào)查、肺功能、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀及體格檢查等作為篩查和診斷工具。這些研究報(bào)告展示了變異性較大的患病率，提示COPD在我國各地的區(qū)域性差異。總體顯示患病率城市高于農(nóng)村，男性多于女性，COPD患病率隨著年齡增大而增高。

圖1 1997-2012年萬方數(shù)據(jù)庫COPD相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量走勢

比較經(jīng)典的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查是由2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會主持，調(diào)查歷時(shí)4年，在中國7個(gè)地區(qū)(北京、上海、廣東、遼寧、天津、重慶和陜西)，采用多階段分層(城鄉(xiāng))整群隨機(jī)抽樣方法，分別抽取一個(gè)農(nóng)村和一個(gè)城市作為調(diào)查點(diǎn)，最小的整群抽樣單位為村和居委會，其中所有戶籍登記40歲及以上居民均對其進(jìn)行了問卷調(diào)查和肺功能檢測。問卷調(diào)查表參照COPD疾病負(fù)擔(dān)研究(BOLD)制定而成，主要包括COPD可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、生存質(zhì)量評估、診斷及防治狀況等。對肺功能第一秒呼出氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%者，進(jìn)行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、體格檢查、X線胸片和心電圖檢測，以支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC＜70%作為診斷COPD的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示40歲以上人群COPD的總患病率為8.2%，其中男性患病率12.4%，女性患病率5.1%；城市患病率8.8%，農(nóng)村患病率7.8%[3-4]。

慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病與生活方式、環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān)，其中吸煙、環(huán)境空氣污染、職業(yè)暴露和遺傳易感是最重要的發(fā)病因素。COPD患病率隨年齡增大而增高，以加拿大為例，55～64歲、65～74歲、75歲及其以上人群的慢性支氣管炎和肺氣腫的患病率分別是4.6%、5.0%和6.8%[5]；2003年在廣東地區(qū)進(jìn)行的40歲以上人群流行病調(diào)查結(jié)果顯示，40～49歲、50～59歲、60～69歲和70歲以上人群的COPD患病率分別為3.6%、6.0%、13.0%和20.7%[6]。

2.3 針對COPD的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和研究

雖然自2002年以來COPD的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈快速上升趨勢，涉及慢性阻塞性肺疾病干預(yù)的各類文獻(xiàn)有292篇，但絕大部分文獻(xiàn)研究干預(yù)只針對某一因素。其中針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的文獻(xiàn)僅有16篇，其中涉及社區(qū)綜合防治的文獻(xiàn)僅7篇，且大部分以健康教育為主，顯示出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)參與度及社區(qū)衛(wèi)生利用的嚴(yán)重不足。其中針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員COPD的診斷及防治知識的調(diào)查，均顯示出醫(yī)師對該疾病認(rèn)知的不足。目前國際上如歐洲共同體及發(fā)達(dá)國家(英國、瑞典等)早已開始注重社區(qū)醫(yī)療干預(yù)、健康教育普及、醫(yī)療知識的開展和與患者的互動(dòng)反饋，實(shí)行減少急性發(fā)作和住院率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的新COPD管理模式[7]。我國目前的狀況是，COPD患者數(shù)量龐大，醫(yī)護(hù)人員重視COPD的急性加重，但缺乏對穩(wěn)定期治療的認(rèn)識和社區(qū)醫(yī)療干預(yù)。因而如何在社區(qū)推廣COPD穩(wěn)定期的綜合防治是目前迫切需要解決的問題。目前我國針對COPD社區(qū)干預(yù)的文獻(xiàn)，總體而言質(zhì)量不高，干預(yù)考核評價(jià)的指標(biāo)側(cè)重于生物學(xué)指標(biāo)，極少涉及評估干預(yù)的可行性、可接受性及成本效益等。

李凡等[8]通過建立由三級醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生共同組成的COPD管理組，對COPD患者實(shí)行1年的社區(qū)干預(yù)管理后，提示通過提高社區(qū)全科醫(yī)生、患者和家屬的COPD防治能力和防治水平，可以改善患者的生存質(zhì)量，減少急性發(fā)作和住院次數(shù)，減輕呼吸困難程度和延緩6 min步行距離的下降。其管理內(nèi)容包括，對社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行COPD的防治知識培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本防治藥物配置，COPD患者及家屬的COPD防治基本知識教育。但該研究中社區(qū)COPD患者的失訪率偏高，尤其是Ⅲ、Ⅳ級患者占總失訪人數(shù)的75.0%～79.0%。

張本等[9]針對成都市社區(qū)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示成都市社區(qū)COPD患者對衛(wèi)生服務(wù)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用較低。成都市社區(qū)COPD患者對綜合性醫(yī)院和較大的醫(yī)院服務(wù)利用率為45.3%，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用率僅為18.2%。而影響COPD患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的主要因素為患者的文化水平、收入、職業(yè)、對疾病的態(tài)度以及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式等。

周玉明等[10]在中國廣東省進(jìn)行了一項(xiàng)基于社區(qū)預(yù)防和管理的慢性阻塞性肺?。–OPD)綜合干預(yù)，干預(yù)為持續(xù)4年的隨機(jī)對照試驗(yàn)（包括COPD患者和非COPD患者）。該研究結(jié)論顯示，COPD干預(yù)組的FEV1%年下降率大大減低，干預(yù)組的戒煙率提高，而COPD的累計(jì)發(fā)病率及COPD的累計(jì)死亡率則無顯著差別。

近期加拿大安大略省醫(yī)療咨詢秘書處（MAS）[11]制作了一個(gè)基于慢性阻塞性肺病干預(yù)措施的成本效益政策模型，可以作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究的借鑒。它分以下幾個(gè)主題：接種疫苗(流感和肺炎球菌疫苗）、戒煙、多學(xué)科的護(hù)理、肺康復(fù)、長期氧療、無創(chuàng)正壓通氣治療急性及慢性呼吸衰竭、在家或醫(yī)院的遠(yuǎn)程保?。òㄟh(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和電話支持）。

3 討論

COPD在全世界均呈現(xiàn)不斷持續(xù)上升的趨勢，尤其是在發(fā)展中國家的情況更是不容樂觀，呈爆發(fā)趨勢。據(jù)估計(jì)，我國目前的COPD患者已超過4 300萬，未來10年，隨著COPD危險(xiǎn)因素的持續(xù)增加和人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，COPD的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)仍將增加，從而成為整個(gè)社會必須面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對于COPD的治療，歐美等國家越來越傾向于綜合治療，不僅采用藥物治療、氧療、運(yùn)動(dòng)療法及肺部物理因子治療，而且還包括管理疾病在內(nèi)的以人為本的全方位評定等。因此，有必要建立綜合的治療策略。然而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策和實(shí)踐中卻顯示出管理部門、社會、公眾甚至醫(yī)護(hù)人員對該疾病的認(rèn)知度低；COPD的綜合防治策略不明確；社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏和協(xié)調(diào)不力等問題。

根據(jù)加拿大和其他國家的經(jīng)驗(yàn)及我國的現(xiàn)實(shí)情況，COPD的防治可以在3個(gè)層面上考慮進(jìn)行干預(yù)。

3.1 上層干預(yù)

針對COPD的社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和政策因素的干預(yù)。如COPD是否可以納入醫(yī)保十大疾病？如在控?zé)煹恼呱蠂沂欠衲芙o予更強(qiáng)有力且切實(shí)可行的支持？重視改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件條件的建設(shè)，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置脈氧飽和度監(jiān)測儀，有條件的還可配置肺功能儀，便于C0PD急性發(fā)作期的分級判定。

3.2 中層干預(yù)

針對COPD的行為和生活方式的干預(yù)。如居民廚房內(nèi)有無排氣裝置、廚房是否與居室分開、室內(nèi)通風(fēng)情況、減少生物燃料的使用，對于職業(yè)暴露人群如何加強(qiáng)防護(hù)等。

3.3 下層干預(yù)

針對COPD的生物學(xué)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，在設(shè)計(jì)社區(qū)干預(yù)措施的時(shí)候，應(yīng)重點(diǎn)考慮如下原則。

3.3.1 全方位原則

建立利益相關(guān)者的協(xié)助伙伴關(guān)系。在對于COPD患者實(shí)施多學(xué)科的綜合防治中，如果單純靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可能從技術(shù)上無法完成，需要綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合防控COPD。這就涉及到綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過怎樣的途徑及采取何種模式以期建立一種可持續(xù)的長期協(xié)作。

3.3.2 參與原則

即社區(qū)和家庭參與干預(yù)的設(shè)計(jì)和評價(jià)。社區(qū)衛(wèi)生可設(shè)計(jì)一個(gè)多學(xué)科的以社區(qū)為基礎(chǔ)的疾病干預(yù)管理方案，并評估其可行性、可接受性及成本效益。如可考慮建立COPD患者的電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)規(guī)范、有序、長期的跟蹤管理，在管理的過程中不斷地進(jìn)行過程的“評價(jià)—干預(yù)”循環(huán)。如制定科學(xué)的考核評價(jià)指標(biāo)：COPD規(guī)范管理率，COPD急性發(fā)作控制率，COPD防治知識知曉率，COPD管理覆蓋率。

3.3.3 健康促進(jìn)原則

重點(diǎn)考慮民眾意識和知識的改善，并促進(jìn)行為改善?？梢宰稍?、錄像、講課、發(fā)放健康教育資料等方式對患者及家屬進(jìn)行教育，內(nèi)容包括控?zé)?、COPD病情程度的認(rèn)識、常用吸入裝置的應(yīng)用技巧、家庭氧療方法、縮唇呼吸、腹式呼吸的鍛煉方法等。

3.3.4 慢性病的綜合預(yù)防原則

吸煙、不健康飲食是許多慢性疾病的危險(xiǎn)因素。英國進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究中顯示：飲食中含大量精制谷物、紅肉、甜點(diǎn)以及油炸食品與新進(jìn)展的COPD有肯定的聯(lián)系[12]。因而針對COPD的危險(xiǎn)因素如吸煙、飲食的干預(yù)是有效的社區(qū)綜合干預(yù)措施。

3.3.5 注重循證社區(qū)干預(yù)原則

如干預(yù)是否觸及到了最危險(xiǎn)的目標(biāo)人群；是否觸及到了社會中的弱勢群體；是否帶來了社區(qū)人群的健康收益；是否具有可持續(xù)性。

綜上所述，基于社區(qū)干預(yù)策略的政策應(yīng)以COPD穩(wěn)定期的綜合防治為基礎(chǔ)，以社區(qū)為平臺，整合社會資源，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期有效的協(xié)作。

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