龔慧青 楊建玲 金嵐

（上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201105）

JCI國際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱JCI標(biāo)準(zhǔn)）是目前醫(yī)院質(zhì)量管理中公認(rèn)的國際標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院安全與規(guī)范化管理的標(biāo)志[1]。它代表了醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。為更好地實(shí)現(xiàn)以全科為基礎(chǔ)的目標(biāo)，協(xié)調(diào)好各臨床科室和公共衛(wèi)生，為居民提供可及性、整體化、連續(xù)性的全科診療服務(wù)，我中心借鑒“以病人為中心，持續(xù)的改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全”的JCI核心理念，結(jié)合上海市社區(qū)全科診療服務(wù)的特點(diǎn)，再造社區(qū)衛(wèi)生診療流程，并對(duì)該診療流程的應(yīng)用效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

2011年7-10月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)全體115名在職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行JCI標(biāo)準(zhǔn)核心理念及新的診療流程管理培訓(xùn)。在培訓(xùn)前（2011年6月1日-6月30日）采用隨機(jī)簡(jiǎn)便抽樣的方法抽取149名患者為對(duì)照組，其中男73人（48.99%），女76人（51.01%）；在培訓(xùn)及新流程實(shí)行后（2011年11月1日-11月30日），采用同樣方法抽取121名患者為干預(yù)組，其中男40人（33.06%），女81人（66.94%）。所有對(duì)象均無精神病史、無認(rèn)知障礙和意識(shí)障礙。兩組患者在性別、經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 按JCI標(biāo)準(zhǔn)診療流程制訂

JCI標(biāo)準(zhǔn)診療流程的制訂采取兩種方法：①中心課題組以討論的形式學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)及其核心理念，然后制作JCI標(biāo)準(zhǔn)流程圖并指訂各項(xiàng)制度和操作規(guī)范；②專家咨詢法，通過寄發(fā)調(diào)查表的形式征求專家的意見；專家在提出意見后以不記名的方式反饋回來，組織者將得到的初步結(jié)果進(jìn)行綜合整理，然后反饋給各位專家，請(qǐng)他們重新考慮后再次提出意見；經(jīng)過幾輪的匿名反饋過程，專家意見基本趨向一致；組織者制訂出適合社區(qū)全科醫(yī)療的診療和管理模式，建立JCI標(biāo)準(zhǔn)下的社區(qū)衛(wèi)生診療管理流程。

培訓(xùn)前患者的就診模式，按照預(yù)檢-掛號(hào)-就診-配藥-離院的流程進(jìn)行，醫(yī)生診療過程中未給予心理疏導(dǎo)及健康告知。以JCI標(biāo)準(zhǔn)建立的社區(qū)衛(wèi)生診療流程，實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)師門診前的準(zhǔn)備（包括儀容儀表、檢查血壓計(jì)及急救藥品等是否處于備用狀態(tài)；接診時(shí)先通過居民電子檔案了解患者的基本信息；規(guī)范全科醫(yī)師診療各階段的行為，強(qiáng)化了心理疏導(dǎo)及健康宣教環(huán)節(jié)；根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行中心內(nèi)部各部門的分流處置及衛(wèi)生站點(diǎn)的隨訪管理。

1.2.2 全科醫(yī)師JCI標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

2011年7～10月由課題組長(zhǎng)以授課形式，對(duì)本中心115名全科醫(yī)師及醫(yī)生助理進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括JCI核心理念（如何對(duì)患者提供可及性及連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、患者的權(quán)利、患者的評(píng)估及教育等）；對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)再造的社區(qū)衛(wèi)生診療流程進(jìn)行解讀，熟悉診療流程；由三級(jí)醫(yī)院的專家對(duì)慢性病的成因及如何通過傾聽、同理的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如何養(yǎng)成健康生活方式、提高患者自我防病能力等。然后各科室自行組織學(xué)習(xí)及模擬演練，培訓(xùn)結(jié)束前由醫(yī)務(wù)科進(jìn)出科考試，不合格不能上崗。

1.2.3 調(diào)查方法

自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①患者一般信息，如年齡、地址、文化程度等；②就醫(yī)基本信息，如就醫(yī)狀況、來我中心頻率等；③個(gè)人健康信息，如是否為慢性病患者、慢性病類型等；④全科醫(yī)師在診療過程中各步驟執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)；⑤患者對(duì)流程各環(huán)節(jié)的滿意度。自行評(píng)定滿意度級(jí)別為：滿意、較滿意、一般、不滿意。

分別于干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組患者進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查，采取不記名的方法，由醫(yī)務(wù)科工作人員進(jìn)行調(diào)查，核對(duì)無缺項(xiàng)后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用實(shí)驗(yàn)性研究方法進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel整理、SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診療行為及患者服藥依從性比較

經(jīng)過JCI標(biāo)準(zhǔn)的診療流程再造，全科醫(yī)生門診操作更加規(guī)范，臨床預(yù)防做得更細(xì)，各項(xiàng)告知更加具體，服務(wù)規(guī)范率明顯提高，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；颊呔驮\后是否按醫(yī)囑服藥的依從性在培訓(xùn)前后無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 培訓(xùn)后兩組患者滿意度比較

經(jīng)過全面培訓(xùn)后，干預(yù)組患者對(duì)社區(qū)診療過程各項(xiàng)服務(wù)的滿意度均較對(duì)照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）

3 討論

3.1 JCI社區(qū)衛(wèi)生診療流程的成效

3.1.1 體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念

表1 JCI流程下醫(yī)生診療行為及患者服藥依從性比較 n (%)

以JCI標(biāo)準(zhǔn)理念再造的社區(qū)衛(wèi)生診療流程強(qiáng)調(diào)了“以患者為中心，關(guān)注患者安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量”的核心理念，要求全體社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在門診醫(yī)療服務(wù)的過程中做到細(xì)心、耐心、熱心、精心服務(wù)。

要做到以患者為中心，就必須主動(dòng)了解患者的期望和需求，知道其所處的狀態(tài)，進(jìn)而采取安全有效的診治方法[2-3]。采取新流程后，全科醫(yī)師提前做好接診的準(zhǔn)備，使準(zhǔn)備階段與預(yù)檢分流同步進(jìn)行，這樣醫(yī)生可以隨時(shí)掌握接診患者的疾病情況及做好充分的應(yīng)急心理準(zhǔn)備，并按照診療流程有條不紊地進(jìn)行診療，同時(shí)也相對(duì)延長(zhǎng)了患者問診過程的時(shí)間，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更具“人性化”。

堅(jiān)持“以人為本”的思想，應(yīng)當(dāng)將“人性化”貫穿于醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中[4]。如了解患者對(duì)自己所患疾病的看法、對(duì)診斷及治療的認(rèn)同、力求達(dá)到醫(yī)患雙方對(duì)疾病發(fā)生、演變和如何延緩疾病發(fā)展的共識(shí)。認(rèn)真履行告知義務(wù)，告知義務(wù)是社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)的尊重以及自身責(zé)任感的展現(xiàn)。醫(yī)生在診療過程中應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)，并將告知的內(nèi)容詳盡的體現(xiàn)在口頭宣教及（和）電子病歷中。這樣“以人為中心”的健康照顧[5]，不但有利于增進(jìn)彼此的信任感，而且為后期治療方案的順利實(shí)施和預(yù)防保健知識(shí)的有效采納奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境的關(guān)鍵所在。

3.1.2 有利于規(guī)范醫(yī)療行為

由于患者在診療過程中所涉及的指標(biāo)往往與醫(yī)療質(zhì)量緊密相關(guān)[6]，它反映的是醫(yī)療操作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，因此這種科學(xué)的診療流程能在心理上增加患者的醫(yī)療安全效度。全科醫(yī)生依據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行社區(qū)內(nèi)部各部門的分流處置，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性和合理性。

在社區(qū)門診中，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員采集病史不翔實(shí)、觀察病情不仔細(xì)、過度依賴實(shí)驗(yàn)室和影像檢查而忽視體格檢查，導(dǎo)致診療過程中情況不明確、依據(jù)不充分，易誤診或診療不準(zhǔn)確[7]。本結(jié)果顯示，執(zhí)行新的診療療程以后，社區(qū)醫(yī)生病史采集、體格檢查的規(guī)范率及病史記錄的真實(shí)性均有所提高。

3.1.3 為醫(yī)務(wù)人員搭建了繼續(xù)學(xué)習(xí)的平臺(tái)

部分居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感到不信任[8]，個(gè)中原因是缺乏醫(yī)療安全感。這就要求作為社區(qū)的全科醫(yī)師，不僅要具有全科醫(yī)學(xué)的思維模式，更要提高對(duì)社區(qū)健康問題和疾病的防治能力[9]。按照循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，全面掌握常見疾病的診療指南和專家共識(shí)，JCI社區(qū)衛(wèi)生診療流程為醫(yī)務(wù)人員搭建了學(xué)習(xí)平臺(tái)。

3.1.4 體現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合

JCI社區(qū)診療流程中加入了健康教育的內(nèi)容。由于在社區(qū)就診的患者文化程度、社會(huì)經(jīng)歷、年齡層次、個(gè)性各不相同，對(duì)健康宣教方式的需求也不同[10]。這就要求全科醫(yī)生站在患者的角度上，設(shè)身處地體會(huì)患者的感受，進(jìn)行有的放矢的健康宣教，提出符合患者心身疾病的醫(yī)學(xué)建議。如找出健康行為無法實(shí)施或難以堅(jiān)持的原因，進(jìn)行卓有成效的健康指導(dǎo)，必要時(shí)讓家屬共同參與督促支持。這反映出全科醫(yī)生對(duì)疾病的精確把握程度和對(duì)預(yù)后的前瞻性預(yù)測(cè)，很好地體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生“臨床預(yù)防”的功底和水平，體現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。

3.2 存在不足及改進(jìn)措施

從資料可見，目前兩組患者的遵醫(yī)囑服藥及規(guī)范服藥的比例差異不明顯。這有可能與居民對(duì)遵醫(yī)囑服藥的重要性認(rèn)識(shí)不足及相關(guān)知識(shí)了解不夠有關(guān)，建議從以下兩個(gè)方面加以改進(jìn)。

3.2.1 減少用藥的復(fù)雜性

全科醫(yī)師在制定治療方案時(shí)要盡可能降低用藥的復(fù)雜性，可以設(shè)立咨詢窗口為患者提供安全用藥咨詢服務(wù)，盡量使用基本藥物目錄范圍的藥物，采用緩釋或長(zhǎng)效制劑方便服藥，避免重復(fù)用藥和不合理用藥，制訂治療方案時(shí)應(yīng)與患者共同商量、從心理上打消患者對(duì)服藥的恐懼感，提高服藥的依從性及規(guī)律性。

3.2.2 提高患者對(duì)藥物治療重要性的認(rèn)識(shí)

系統(tǒng)的健康教育是預(yù)防和控制慢性病的基礎(chǔ)和前提，健康教育的效果直接影響慢性病患者的健康信念模式。通過健康教育可使患者掌握基本的用藥知識(shí)及藥物的不良反應(yīng),認(rèn)識(shí)藥物治療的重要性,這些可增強(qiáng)患者治療的信念，提高藥物治療的依從性。胡亞飛等[11]的研究表明，上海市民的基本醫(yī)療素養(yǎng)和慢性病預(yù)防及生活方式素養(yǎng)普遍偏低。因此加大以合理用藥為主題的健康教育，進(jìn)一步提高患者治療的依從性是今后健康教育的內(nèi)容之一。

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