龔慧青 楊建玲 金嵐

（上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201105）

JCI國際醫(yī)院管理標準（簡稱JCI標準）是目前醫(yī)院質(zhì)量管理中公認的國際標準，是醫(yī)院安全與規(guī)范化管理的標志[1]。它代表了醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平，是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。為更好地實現(xiàn)以全科為基礎(chǔ)的目標，協(xié)調(diào)好各臨床科室和公共衛(wèi)生，為居民提供可及性、整體化、連續(xù)性的全科診療服務(wù)，我中心借鑒“以病人為中心，持續(xù)的改進醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全”的JCI核心理念，結(jié)合上海市社區(qū)全科診療服務(wù)的特點，再造社區(qū)衛(wèi)生診療流程，并對該診療流程的應(yīng)用效果進行初步評價，結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 對象

2011年7-10月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全體115名在職醫(yī)護人員進行JCI標準核心理念及新的診療流程管理培訓。在培訓前（2011年6月1日-6月30日）采用隨機簡便抽樣的方法抽取149名患者為對照組，其中男73人（48.99%），女76人（51.01%）；在培訓及新流程實行后（2011年11月1日-11月30日），采用同樣方法抽取121名患者為干預組，其中男40人（33.06%），女81人（66.94%）。所有對象均無精神病史、無認知障礙和意識障礙。兩組患者在性別、經(jīng)濟狀況及文化程度上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 按JCI標準診療流程制訂

JCI標準診療流程的制訂采取兩種方法：①中心課題組以討論的形式學習JCI標準及其核心理念，然后制作JCI標準流程圖并指訂各項制度和操作規(guī)范；②專家咨詢法，通過寄發(fā)調(diào)查表的形式征求專家的意見；專家在提出意見后以不記名的方式反饋回來，組織者將得到的初步結(jié)果進行綜合整理，然后反饋給各位專家，請他們重新考慮后再次提出意見；經(jīng)過幾輪的匿名反饋過程，專家意見基本趨向一致；組織者制訂出適合社區(qū)全科醫(yī)療的診療和管理模式，建立JCI標準下的社區(qū)衛(wèi)生診療管理流程。

培訓前患者的就診模式，按照預檢-掛號-就診-配藥-離院的流程進行，醫(yī)生診療過程中未給予心理疏導及健康告知。以JCI標準建立的社區(qū)衛(wèi)生診療流程，實現(xiàn)了全科醫(yī)師門診前的準備（包括儀容儀表、檢查血壓計及急救藥品等是否處于備用狀態(tài)；接診時先通過居民電子檔案了解患者的基本信息；規(guī)范全科醫(yī)師診療各階段的行為，強化了心理疏導及健康宣教環(huán)節(jié)；根據(jù)診斷結(jié)果對患者進行中心內(nèi)部各部門的分流處置及衛(wèi)生站點的隨訪管理。

1.2.2 全科醫(yī)師JCI標準培訓

2011年7～10月由課題組長以授課形式，對本中心115名全科醫(yī)師及醫(yī)生助理進行培訓。培訓內(nèi)容包括JCI核心理念（如何對患者提供可及性及連續(xù)性的醫(yī)療護理服務(wù)、患者的權(quán)利、患者的評估及教育等）；對JCI標準再造的社區(qū)衛(wèi)生診療流程進行解讀，熟悉診療流程；由三級醫(yī)院的專家對慢性病的成因及如何通過傾聽、同理的方式進行心理疏導，如何養(yǎng)成健康生活方式、提高患者自我防病能力等。然后各科室自行組織學習及模擬演練，培訓結(jié)束前由醫(yī)務(wù)科進出科考試，不合格不能上崗。

1.2.3 調(diào)查方法

自行設(shè)計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①患者一般信息，如年齡、地址、文化程度等；②就醫(yī)基本信息，如就醫(yī)狀況、來我中心頻率等；③個人健康信息，如是否為慢性病患者、慢性病類型等；④全科醫(yī)師在診療過程中各步驟執(zhí)行情況的評價指標；⑤患者對流程各環(huán)節(jié)的滿意度。自行評定滿意度級別為：滿意、較滿意、一般、不滿意。

分別于干預前、干預后對對照組和干預組患者進行一對一問卷調(diào)查，采取不記名的方法，由醫(yī)務(wù)科工作人員進行調(diào)查，核對無缺項后當場收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用實驗性研究方法進行回顧性對比分析。數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel整理、SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診療行為及患者服藥依從性比較

經(jīng)過JCI標準的診療流程再造，全科醫(yī)生門診操作更加規(guī)范，臨床預防做得更細，各項告知更加具體，服務(wù)規(guī)范率明顯提高，前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?；颊呔驮\后是否按醫(yī)囑服藥的依從性在培訓前后無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 培訓后兩組患者滿意度比較

經(jīng)過全面培訓后，干預組患者對社區(qū)診療過程各項服務(wù)的滿意度均較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）

3 討論

3.1 JCI社區(qū)衛(wèi)生診療流程的成效

3.1.1 體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念

表1 JCI流程下醫(yī)生診療行為及患者服藥依從性比較 n (%)

以JCI標準理念再造的社區(qū)衛(wèi)生診療流程強調(diào)了“以患者為中心，關(guān)注患者安全，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量”的核心理念，要求全體社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在門診醫(yī)療服務(wù)的過程中做到細心、耐心、熱心、精心服務(wù)。

要做到以患者為中心，就必須主動了解患者的期望和需求，知道其所處的狀態(tài)，進而采取安全有效的診治方法[2-3]。采取新流程后，全科醫(yī)師提前做好接診的準備，使準備階段與預檢分流同步進行，這樣醫(yī)生可以隨時掌握接診患者的疾病情況及做好充分的應(yīng)急心理準備，并按照診療流程有條不紊地進行診療，同時也相對延長了患者問診過程的時間，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更具“人性化”。

堅持“以人為本”的思想，應(yīng)當將“人性化”貫穿于醫(yī)療服務(wù)的整個過程中[4]。如了解患者對自己所患疾病的看法、對診斷及治療的認同、力求達到醫(yī)患雙方對疾病發(fā)生、演變和如何延緩疾病發(fā)展的共識。認真履行告知義務(wù)，告知義務(wù)是社區(qū)醫(yī)生對患者的知情權(quán)、選擇權(quán)的尊重以及自身責任感的展現(xiàn)。醫(yī)生在診療過程中應(yīng)認真履行告知義務(wù)，并將告知的內(nèi)容詳盡的體現(xiàn)在口頭宣教及（和）電子病歷中。這樣“以人為中心”的健康照顧[5]，不但有利于增進彼此的信任感，而且為后期治療方案的順利實施和預防保健知識的有效采納奠定了堅實的基礎(chǔ)，是創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境的關(guān)鍵所在。

3.1.2 有利于規(guī)范醫(yī)療行為

由于患者在診療過程中所涉及的指標往往與醫(yī)療質(zhì)量緊密相關(guān)[6]，它反映的是醫(yī)療操作的科學性和嚴謹性，因此這種科學的診療流程能在心理上增加患者的醫(yī)療安全效度。全科醫(yī)生依據(jù)診斷結(jié)果進行社區(qū)內(nèi)部各部門的分流處置，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性和合理性。

在社區(qū)門診中，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員采集病史不翔實、觀察病情不仔細、過度依賴實驗室和影像檢查而忽視體格檢查，導致診療過程中情況不明確、依據(jù)不充分，易誤診或診療不準確[7]。本結(jié)果顯示，執(zhí)行新的診療療程以后，社區(qū)醫(yī)生病史采集、體格檢查的規(guī)范率及病史記錄的真實性均有所提高。

3.1.3 為醫(yī)務(wù)人員搭建了繼續(xù)學習的平臺

部分居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感到不信任[8]，個中原因是缺乏醫(yī)療安全感。這就要求作為社區(qū)的全科醫(yī)師，不僅要具有全科醫(yī)學的思維模式，更要提高對社區(qū)健康問題和疾病的防治能力[9]。按照循證醫(yī)學觀點，全面掌握常見疾病的診療指南和專家共識，JCI社區(qū)衛(wèi)生診療流程為醫(yī)務(wù)人員搭建了學習平臺。

3.1.4 體現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機結(jié)合

JCI社區(qū)診療流程中加入了健康教育的內(nèi)容。由于在社區(qū)就診的患者文化程度、社會經(jīng)歷、年齡層次、個性各不相同，對健康宣教方式的需求也不同[10]。這就要求全科醫(yī)生站在患者的角度上，設(shè)身處地體會患者的感受，進行有的放矢的健康宣教，提出符合患者心身疾病的醫(yī)學建議。如找出健康行為無法實施或難以堅持的原因，進行卓有成效的健康指導，必要時讓家屬共同參與督促支持。這反映出全科醫(yī)生對疾病的精確把握程度和對預后的前瞻性預測，很好地體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生“臨床預防”的功底和水平，體現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有機結(jié)合。

3.2 存在不足及改進措施

從資料可見，目前兩組患者的遵醫(yī)囑服藥及規(guī)范服藥的比例差異不明顯。這有可能與居民對遵醫(yī)囑服藥的重要性認識不足及相關(guān)知識了解不夠有關(guān)，建議從以下兩個方面加以改進。

3.2.1 減少用藥的復雜性

全科醫(yī)師在制定治療方案時要盡可能降低用藥的復雜性，可以設(shè)立咨詢窗口為患者提供安全用藥咨詢服務(wù)，盡量使用基本藥物目錄范圍的藥物，采用緩釋或長效制劑方便服藥，避免重復用藥和不合理用藥，制訂治療方案時應(yīng)與患者共同商量、從心理上打消患者對服藥的恐懼感，提高服藥的依從性及規(guī)律性。

3.2.2 提高患者對藥物治療重要性的認識

系統(tǒng)的健康教育是預防和控制慢性病的基礎(chǔ)和前提，健康教育的效果直接影響慢性病患者的健康信念模式。通過健康教育可使患者掌握基本的用藥知識及藥物的不良反應(yīng),認識藥物治療的重要性,這些可增強患者治療的信念，提高藥物治療的依從性。胡亞飛等[11]的研究表明，上海市民的基本醫(yī)療素養(yǎng)和慢性病預防及生活方式素養(yǎng)普遍偏低。因此加大以合理用藥為主題的健康教育，進一步提高患者治療的依從性是今后健康教育的內(nèi)容之一。

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