劉玉濤， 紀(jì)宇明

(山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院， 山東 萊陽 265200)

1 病歷摘要

例1:男性，73歲，因吞咽困難1月于2006年5月在耳鼻喉科就診?；颊呤?月來無誘因出現(xiàn)吞咽困難，每餐時(shí)初始正常，進(jìn)食過程中漸吞咽困難，至不能咽下。無吐血，覺胸骨后燒灼感，無嗆咳、聲嘶、呼吸困難等。檢查:神志清，精神差;軟腭活動正常，下咽正常;四肢肌力、肌張力正常。上消鋇透示胃炎。以反流性食管炎給予處理，矚其隨診。2月后復(fù)診，述癥狀加重。并出現(xiàn)右瞼下垂，全身乏力，飲食嗆咳，胸悶氣短。檢查:右眼瞼下垂，無復(fù)視，胸片及心電圖均無異常。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為重癥肌無力，給予新斯的明1.5mg肌注，30min后眼瞼抬舉正常。收住內(nèi)科。血清抗AchR抗體(+)，CT示胸腺不大。用強(qiáng)的松治療，病情緩解。

例2:女性，71歲，因聲音嘶啞半年于2009年1月來我科就診。每發(fā)音時(shí)漸進(jìn)性嘶啞、費(fèi)力，無喉痛，無咳嗽及咯血，無呼吸困難，伴全身乏力。檢查:神情淡漠，語音低沉;軟腭活動正常，下咽正常，雙側(cè)聲帶平滑，活動正常。因其易情緒低落，以癔病性失音處理。2年后復(fù)診，述癥狀反復(fù)，無其它異常。頭顱MRI正常，甲狀腺功能血沉正常排除甲狀腺功能低下。請神經(jīng)內(nèi)科會診用新斯的明實(shí)驗(yàn)性用藥，言語費(fèi)力即刻消失，音調(diào)提高。查血清抗AchR抗體(+)，診斷為重癥肌無力，用強(qiáng)的松治療好轉(zhuǎn)。后懼糖皮質(zhì)激素副作用，自行停藥，病情無進(jìn)展，無其他骨骼肌嚴(yán)重受累現(xiàn)象。

2 討論

2.1 概述:重癥肌無力(myasthenia granis，MG)是乙酰膽堿受體(AchR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)突觸后膜AchR的獲得性自身免疫性疾病[1]。

2.2 病因與發(fā)病機(jī)制:該病是人類疾病中發(fā)病原因研究得最清楚、最具代表性的自身免疫性疾病。目前公認(rèn)MG的發(fā)生、發(fā)展與胸腺內(nèi)發(fā)生的異常免疫直接相關(guān)[2]。研究證明胸腺肌樣細(xì)胞可表達(dá) AchR，其與NMJ突觸后膜上的AchR抗原性一致，針對胸腺AchR產(chǎn)生的抗體可與NMJ的AchR發(fā)生交叉反應(yīng)，最終導(dǎo)致NMJ傳遞障礙。另外，T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子、補(bǔ)體和補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子、B淋巴細(xì)胞等在MG的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。

2.3 病理:骨骼肌中有散在的局灶性壞死，肌纖維間和小血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，以小淋巴細(xì)胞為主。還可見不同程度的失神經(jīng)支配性改變，表現(xiàn)為肌纖維變細(xì)、突觸前神經(jīng)終末變細(xì)[3]。

2.4 臨床表現(xiàn)和分類:某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性，易疲勞性的肌無力癥狀，晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息后可緩解。常見癥狀有:眼瞼下垂、復(fù)視，90%的病者以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀;全身無力，四肢肌無力多為對稱性，近端肌群較遠(yuǎn)端重，上肢較腿重;咀嚼無力，吞咽困難;面肌無力，可致鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容;說話鼻音，聲音嘶啞、低沉;呼吸困難、發(fā)紺;頸肌無力，可致抬頭困難。按改良Osserman分型分為5型[4]:①Ⅰ型:眼肌型，病變僅局限于眼外肌，無其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。②Ⅱ型:全身型，有一組以上肌群受累。ⅡA型:輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)語障礙，生活能自理。ⅡB型:中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)語困難，自理生活困難。③Ⅲ型:重度激進(jìn)型，起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。④Ⅳ型:遲發(fā)重度型，隱匿起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、Ⅱ型累及呼吸肌。⑤Ⅴ型:肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮。

2.5 診斷和治療:①臨床表現(xiàn)是MG診斷的主要依據(jù)。典型的臨床表現(xiàn)是一部分或全身橫紋肌容易疲勞，肌無力在運(yùn)動后加重，經(jīng)休息減輕。每天癥狀有波動，一般早上較輕，勞動后和傍晚時(shí)加重，無神經(jīng)系統(tǒng)其他體征。②藥物試驗(yàn):可用甲基硫酸新斯的明0.5-1mg肌注，癥狀緩解者為陽性[5]。③生化檢查:血清AchRab的檢測[6]是MG重要的參考依據(jù)，若陽性有助于診斷，若為陰性也不能排除該病。④胸腺影像學(xué)檢查:75%的該病患者胸腺異常。治療:可應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物、胸腺切除、免疫抑制劑，注意肌無力危象的處理，應(yīng)請神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助診療。

耳鼻喉科醫(yī)生診療重癥肌無力較為困難:①缺乏對該病的了解。此為全身型疾病，病人散落在眼科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，耳鼻喉科接觸較少，導(dǎo)致一線醫(yī)生特別是基層醫(yī)院醫(yī)生缺乏相關(guān)知識。這正是作者書寫本文的目的所在。②病史采集不詳細(xì)，診斷思路狹窄。由于習(xí)慣，接診醫(yī)生多首先考慮?？萍膊〗o予診療。如果逆向分析該2例病人就診經(jīng)過，會發(fā)現(xiàn)臨床癥狀符合重癥肌無力典型表現(xiàn)。但由于專業(yè)問題，均多次就診后才予以確診。接診有類似臨床表現(xiàn)，難以用單一病種解釋的，反反復(fù)復(fù)就診的，應(yīng)想到重癥肌無力的可能，必要時(shí)做診斷性新斯的明用藥，盡早明確診斷，及時(shí)治療。

[1]陳英石.重癥肌無力的診斷及治療[J].內(nèi)科雜志，2011，6(6):261-263.

[2]常婷.重癥肌無力免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18(5):357-360.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)下冊[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.2236-2238.

[4]中國重癥肌無力診斷和治療專家共識[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18(5):368-372.

[5]孫偉平，賈志榮，劉冉，等.應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查聯(lián)合新斯的明試驗(yàn)評價(jià)重癥肌無力患者吞咽功能的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(2):107-111.

[6]鐘的靈，黃瑩，趙重波，等.老年人重癥肌無力31例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22(6):621-622.