余小勇 倪 毅

(南京中醫(yī)藥大學2006級本碩連讀班，江蘇 南京 210046)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，因手術創(chuàng)傷程度不同，且術后存在各種危險誘發(fā)因素，再加上術后隨訪時間不同，臨床報道的發(fā)病率也存在較大差異，一般在6% ～62.5%之間［1-3］。因上肢淋巴水腫是基于開創(chuàng)乳腺癌手術之后才出現(xiàn)，故中醫(yī)學對其研究也僅限于近幾十年，目前大多數(shù)學者將其歸于水腫范疇。但隨著臨床發(fā)病例數(shù)的不斷增多，醫(yī)療水平的不斷提高，廣大醫(yī)療工作者對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的認識、診療、預防等均有了更深入的研究，茲將乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中西醫(yī)治療研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的認識及治療

1.1 引發(fā)乳腺癌術后上肢淋巴水腫的有關因素

1.1.1 手術 大量臨床研究表明，手術創(chuàng)傷是導致上肢淋巴水腫的重要因素，其主要機制是手術過程中對淋巴通道的破壞，水腫的發(fā)生率跟手術的清掃范圍存在一定關系。目前，國內(nèi)臨床多以保乳手術式及改良根治術式為主，其手術創(chuàng)傷遠小于傳統(tǒng)根治術式，故目前水腫的發(fā)生率明顯降低。

1.1.2 術后放療 乳腺癌術后，雖大部分淋巴管被破壞，但機體淋巴回流的代償機制會啟動，這可確保淋巴液生理狀態(tài)下的引流。但過早的放射治療會破壞原有保留的淋巴通道及代償機制產(chǎn)生的側支循環(huán)、新生淋巴通道等，加重淋巴液引流負荷，進而引起水腫。

1.1.3 手術并發(fā)癥 術后感染會引發(fā)淋巴管炎，導致淋巴管阻塞、纖維化改變，淋巴回流障礙，從而引起水腫。對于已發(fā)生水腫的患者，潴留在組織間的淋巴液會為細菌生長提供合適的生存環(huán)境，故容易反復發(fā)生感染，進而加重淋巴管的破壞，形成“水腫-感染-水腫加重”的惡性循環(huán)。另外，腋窩創(chuàng)腔在愈合過程中會產(chǎn)生組織攣縮及瘢痕增生，攣縮及增生明顯即有可能壓迫腋靜脈及頭靜脈，從而引起回流障礙，造成上肢淋巴水腫的產(chǎn)生［4］。

1.1.4 其他 ①乳腺癌的復發(fā)和局部轉移。腫瘤細胞在淋巴管內(nèi)集聚，形成的細胞團會導致淋巴管阻塞。另外，在鎖骨下及腋下部位的復發(fā)轉移腫塊易壓迫淋巴管及頭靜脈進而影響血液流通，增加水腫的發(fā)生。②體質量、年齡等因素。臨床上研究表明，肥胖及高齡與上肢淋巴水腫的發(fā)生率亦存在一定關系［5］，肥胖者可能是因脂肪組織豐富，術后脂肪液化阻塞淋巴管，導致回流障礙。高齡患者因其本身淋巴管-靜脈短路隨年齡的增長而逐漸減少，加上術中創(chuàng)傷，淋巴回流通道進一步破壞，淋巴回流負荷增加，代償機制不能完全確保淋巴液回流，從而導致水腫。

1.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療 臨床主要包括保守治療及手術治療。對于早期輕度水腫患者，一般首選保守治療。手術治療常用于保守治療無效者及重度水腫患者。

1.2.1 保守治療

1.2.1.1 物理治療 物理治療是早期水腫常用的保守療法，臨床應用最為廣泛，主要包括功能鍛煉、向心性按摩、彈力繃帶或機械壓迫等。國內(nèi)應用較早并在世界范圍內(nèi)被廣泛應用的治療手段是我國學者張滌生教授所創(chuàng)的烘綁療法，即電熱療加彈力繃帶加壓捆綁法。其治療機制是首先通過熱效應促使淋巴管再生，從而為淋巴液的回流提供條件，另外熱效應也可促進局部血液及淋巴液的流動，加速回流;熱療后再予彈力繃帶捆綁，壓迫組織間液進入靜脈循環(huán)，通過代償機制促使形成側支循環(huán)，增加淋巴回流通道，減輕淋巴回流負荷，從而達到治療肢體慢性淋巴水腫的目的［5］。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療器械的投入使用也為乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療提供了簡便有效的方法。多腔體空氣壓力泵是目前臨床上應用較多的器械療法，其具有多種充氣模式，持續(xù)性充氣可模擬彈力繃帶壓迫，間歇性循環(huán)充氣則可模擬向心性按摩，操作簡便，臨床可操作性強，易被患者接受。王嶺等［7］應用空氣壓力泵治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫 50例，總有效率88%。

1.2.1.2 藥物治療 目前代表藥物是國際淋巴學會推薦的苯吡喃酮類藥物，其作用機制是恢復并提高巨噬細胞的活性，提高其溶解組織間蛋白質的能力，將大分子蛋白質分解，被分解的蛋白可透過血管壁進入血液循環(huán)被血液吸收，從而降低了組織間隙中蛋白的濃度，使膠體滲透壓下降，達到消除水腫的作用。蔣孜明［8］應用復方地奧司明聯(lián)合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫20例，并與對照組應用單純物理療法治療16例對照觀察。結果:治療組總有效率90.00%，對照組總有效率68.75%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.2.2 手術治療 目前，手術治療的目的主要以降低淋巴引流負荷和重建淋巴引流為主。降低淋巴引流負荷的手術方式主要有:①病變組織切除法。該方法最早應用于20世紀初，目前主要針對組織纖維化明顯和頑固性橡皮腫的患者，此類手術短期療效較好，但因創(chuàng)傷較大、術后瘢痕明顯等原因，遠期收效不佳，容易復發(fā)。②負壓抽吸法。此方法主要針對尚未發(fā)生組織纖維化及結締組織增生不明顯的早期患者。其目的是通過負壓抽吸皮下積聚的淋巴液和部分脂肪組織，從而減輕淋巴回流系統(tǒng)負荷。術后常配合功能鍛煉、彈力繃帶等保守療法，對于早期水腫有一定療效。重建淋巴引流的常用術式:①大網(wǎng)膜瓣移植術。該術式將大網(wǎng)膜移植到患肢，與腋動、靜脈分支及手術清掃區(qū)小靜脈吻合，旨在建立新的淋巴回流通道，但該手術術后并發(fā)癥較多，臨床應用并不廣泛。②帶蒂皮瓣引流術。帶蒂皮瓣內(nèi)的淋巴管可與受區(qū)阻斷的淋巴管自行吻合，從而增加淋巴引流。③淋巴管-靜脈吻合術。根據(jù)淋巴液回流動力學原理，選擇結構正常的淋巴管與靜脈相吻合，重建“淋巴管-靜脈”回流通道，使組織間積聚的淋巴液引流至血液循環(huán)系統(tǒng)。④淋巴管及靜脈代淋巴管移植術。該2種術式對顯微手術操作要求高，且要達到增加淋巴引流效果，必須要有一定數(shù)量的吻合，手術難度較大。⑤自體淋巴結移植?；诹馨徒Y“泵”原理，一般選取腹股溝區(qū)淋巴結組織，將其轉移到腋窩及鎖骨下，通過淋巴結自體的節(jié)律收縮，增加淋巴液的吸收和引流，進而達到減輕水腫的目的。

2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中醫(yī)診療

2.1 中醫(yī)對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的認識 目前，大部分學者將乳腺癌術后上肢淋巴水腫歸于中醫(yī)學水腫范疇，認為乳腺癌手術治療的患者，術中血脈受損，傷及元氣，氣虛則血行不利，以致水濕內(nèi)停，聚于皮下［9］，進而形成水腫。尤其年長者，因久病耗傷正氣，陽氣虧虛，不能運化水濕，加上術中創(chuàng)傷，耗傷正氣，損傷脈絡，致氣血運行不暢，脈絡瘀阻，“血不利則為水”，水濕乃生。血瘀、濕聚相互交結，故久而成積。瘀血與水腫互為因果，從而造成惡性循環(huán)［10］。瘀則不通，不通則痛，加上濕性重濁，故臨床患者除見患肢水腫外，還常伴有沉重、麻木、疼痛等癥狀。血水積聚皮下，加上術后放療及外邪侵犯等因素，易產(chǎn)生熱毒，患者上肢可出現(xiàn)紅腫熱痛等熱象。

2.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中醫(yī)治療 辨證不同，臨床選方也不同。各醫(yī)家對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的認知和治療思想各有偏重。①偏于活血化瘀通絡。代表方為血府逐瘀湯。許正國等［11］應用血府逐瘀湯加減治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫52例，并與對照組應用雙氫克尿噻及螺內(nèi)酯片治療49例對照觀察。結果:治療組總有效率92.3%，對照組總有效率75.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。②偏于益氣活血。代表方為補陽還五湯。樊鳳英等［12］應用補陽還五湯加減治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫19例。結果:癥狀消失12例(63.2%)，好轉7例(36.8%)。③偏于利水滲濕。代表方為五苓散。羅崇謙等［13］應用五苓散加減治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫25例，并與對照組應用地奧司明片治療23例對照觀察。結果:治療組總有效率76%，對照組總有效率57%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。④偏于清熱解毒。代表方為四妙勇安湯。龔蔚［14］應用四妙勇安湯化裁治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，效果較好。

臨床上還有較多自擬方的應用，其治療思想也多以益氣活血通絡、滲濕利水、清熱解毒為主。另除內(nèi)服外，中藥外敷在臨床上也有一定的應用。陳良良等［15］治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫36例，將芒硝灌入紗布袋局部外敷，并配合活血通絡、健脾行水、清熱解毒中藥內(nèi)服(藥物組成:黃芪、白術、豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、丹參、莪術、路路通、漏蘆、蒲公英等)，輔以患肢扶墻、摸高等功能鍛煉。結果:所有患者水腫皆有不同程度消退，總有效率100%。夏茗琦等［16］應用針灸治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫48例，取足三里、三陰交、血海等為主穴，補氣養(yǎng)血，活血化瘀，另取氣海、關元、百會等溫通諸經(jīng)，振奮陽氣，以助瘀化血行，總有效率86%。

3 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防

雖然臨床治療上肢淋巴水腫的方法較多，但不管是保守治療還是手術治療，其遠期療效均不佳，水腫一旦發(fā)生，便難以治愈，易反復發(fā)作，故預防本病的發(fā)生尤為重要。

3.1 手術相關 ①規(guī)范手術操作。作為外科醫(yī)生，要熟識腋窩、鎖骨下區(qū)的解剖，避免誤傷頭靜脈，術中操作要輕柔，避免過多切除及損傷周圍組織、血管。②掌握清掃范圍。腋窩淋巴結的清掃是引發(fā)乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)作的主要原因之一，但作為常規(guī)的乳腺癌根治手術，腋窩淋巴節(jié)的清掃是必不可少的步驟，因此如何盡可能縮小清掃范圍或避免不必要的清掃成為問題關鍵所在。前哨淋巴結活檢術的應用可以避免不必要的腋窩淋巴節(jié)清掃，從而在一定程度上降低術后水腫的發(fā)病率。③切口及包扎處理。術前設計好切口及手術范圍，避免術后皮膚張力過大、缺血壞死、感染等，從而減少水腫的發(fā)生。術后術區(qū)常規(guī)加壓包扎，腋窩置管引流，避免積液產(chǎn)生。包扎時位置不宜過上，以免壓迫腋靜脈，導致回流不暢。

3.2 術后相關 ①嚴格掌握放療指征。放療為乳腺癌術后綜合治療的重要手段之一，但其所導致的淋巴管纖維化也是上肢淋巴水腫發(fā)生的重要因素。有文獻記載，乳腺癌術后加行腋窩放療的患者，其水腫發(fā)生率要比單行手術的患者高出2.4倍［17］。故嚴格掌握放療指征也是預防發(fā)生水腫的關鍵。對于病理提示皮膚、胸肌無癌細胞侵犯及淋巴結轉移少于3枚的患者，可考慮不加行放療。對于有化療指征的患者，應嚴格控制照射量及照射范圍。同時，過早的放療會破壞新生的淋巴通道，因此對于清掃范圍較大的患者，可考慮適當延期放療。②術后活動指導。避免手術側上肢勞作、損傷，術后進行患側肢體抬高，適當功能鍛煉能有效增加回流，從而避免水腫的發(fā)生。

4 小結

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響了乳腺癌術后患者的生存質量，給患者生理及心理帶來極大創(chuàng)傷。臨床上不論是保守治療還是手術治療，其治療水腫的方法及技術都在不斷豐富與進步，但到目前為止仍缺乏一種有效的根治方法，易反復發(fā)作。即使經(jīng)治療后短期內(nèi)得以控制，其遠期預后也不佳。這與本病的產(chǎn)生及發(fā)展機制有著密不可分的關系。因此，為更好地從根源上解決水腫問題，我們必須進一步探究該病產(chǎn)生的機制。中醫(yī)對該病的研究歷史不長，但臨床上可作進一步辨證施治的探究。另外，在探尋更為有效的治療方法的同時，也應該重視如何有效預防該病的發(fā)生，真正做到未病先防。

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