劉慧琳

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東 菏澤 274035)

股骨粗隆間骨折多見于60歲以上老年人，與骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加密不可分，是導(dǎo)致老年髖部骨折患者日益增多的原因［1］。2009-11—2011-12，我們對67例70歲以上老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行了積極治療及有效護(hù)理，取得了較好的效果，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部67例均為我院骨傷科住院患者，男23例，女44例;年齡70～91歲，平均77.5歲;傷后至入院時(shí)間最短2 h，最長7 d，平均1.5 d;合并局灶性腦梗死病史15例，偏癱病史8例，原發(fā)性高血壓史12例，冠心病病史9例，高血糖治療史11例，慢性支氣管炎肺心病3例;均因摔傷所致。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確診［2］。

1.3 治療方法 根據(jù)病情分別予牽引治療和手術(shù)治療。①符合以下情況者行牽引治療:患者或家屬拒絕手術(shù)者;嚴(yán)重內(nèi)臟病無法承受手術(shù)治療者;骨折移位不嚴(yán)重，對位滿意者。本研究18例行牽引治療，其中行脛骨結(jié)節(jié)牽引10例，下肢帶牽引結(jié)合“丁”字鞋防旋8例。②符合以下情況者行牽引治療:骨折移位嚴(yán)重或粉碎;無絕對手術(shù)禁忌證，身體狀況能夠耐受者。采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉。本研究49例行手術(shù)治療，其中閉合復(fù)位單邊外固定架治療4例，切開復(fù)位動力髖關(guān)節(jié)螺釘固定34例，自鎖鋼板固定11例。

2 結(jié)果

本組67例，18例牽引治療患者住院時(shí)間為4～10周，平均6周;49例手術(shù)患者均于術(shù)后2周拆線出院。4例入院后出現(xiàn)創(chuàng)傷后反應(yīng)性精神障礙，于2～5 d內(nèi)恢復(fù)正常，無院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。出院隨訪7個(gè)月～2年，平均12個(gè)月，其中1例并發(fā)腦梗死，1例發(fā)生肺感染合并心力衰竭死亡，1例發(fā)生對側(cè)股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，其他患者均功能恢復(fù)良好，基本不影響日常生活。

3 護(hù)理措施

3.1 入院護(hù)理 入院后的護(hù)理措施要貫穿整個(gè)治療過程，并且直接影響治療效果和預(yù)后，因此早期系統(tǒng)、全面而有序的臨床護(hù)理十分重要。

3.1.1 心理護(hù)理 高齡老人由于受傷后突然臥床，改變了既往生活習(xí)慣，加之疼痛刺激和對外傷、治療的恐懼，往往產(chǎn)生焦躁情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該第一時(shí)間進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者講解該損傷的治療方法、效果、預(yù)后及不及時(shí)恰當(dāng)治療可能帶來的嚴(yán)重后果。特別是出現(xiàn)反應(yīng)性精神障礙患者，醫(yī)護(hù)人員和家屬的精神安慰尤為重要。研究表明，心理干預(yù)不僅可以減輕手術(shù)后的疼痛，還可以促進(jìn)醫(yī)患合作，提高手術(shù)成功率［3］。

3.1.2 生活護(hù)理 如沒有絕對禁忌證，鼓勵患者多飲水，預(yù)防尿路感染。在尊重既往飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，盡量保持飲食均衡，以高熱量、易消化、富含粗纖維食物為主，預(yù)防便秘。鼓勵自主咳嗽、吐痰，必要時(shí)予以拍背輔助，以防止肺感染，咳痰困難者及時(shí)輔以霧化吸入。應(yīng)用氣墊床，保持床鋪干燥、平整。在不增加患肢疼痛的前提下可定時(shí)作10°～30°翻身，或?qū)㈦p手插入患者身下依次進(jìn)行揉按捏拿，預(yù)防壓瘡發(fā)生。鼓勵患者做輕緩的踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動。

3.1.3 牽引護(hù)理 行下肢牽引患者應(yīng)保持患側(cè)下肢輕度外展及旋轉(zhuǎn)中立位，時(shí)刻保持牽引繩與大腿方向一致，牽引砣不可觸地，以保證牽引持續(xù)有效［4］。骨牽引者切實(shí)加強(qiáng)針孔管理，防止感染，并注意斯氏針不可內(nèi)外滑動。皮牽引同時(shí)應(yīng)穿防旋鞋，最易出現(xiàn)的問題是牽引帶下滑，勒傷踝關(guān)節(jié)周圍皮膚及牽引砣著地而失去牽引作用。因此，隨時(shí)觀察并調(diào)整牽引帶位置，其間應(yīng)有專人牽引和固定患肢，同時(shí)觀察牽引帶內(nèi)有無皮膚壓傷并及時(shí)處理。牽引治療者因臥床時(shí)間長，要切實(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防。牽引狀態(tài)下患者可以取坐位或半坐位，以利于咳嗽排痰和背部皮膚護(hù)理。

3.1.4 密切觀察精神狀態(tài)和生命體征 患者精神狀態(tài)改變與多種因素有關(guān)，如痛苦、恐懼、營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂及既往疾病、體質(zhì)狀況等，不良的精神狀態(tài)是全身狀況的集中外在表現(xiàn)。在全面檢查，弄清受傷和治療史的基礎(chǔ)上，仔細(xì)詢問既往病史和生活情況，有利于全面掌握病情，制訂完善的治療計(jì)劃。由于老年人內(nèi)臟儲備功能不足，且多合并慢性疾病，需要密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，使血氧飽和度在94%以上［5］。嚴(yán)格計(jì)算并控制輸液量，預(yù)防醫(yī)源性心功能損害，對飲食不好者要記錄出入量。

3.1.5 預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥 ①心腦血管疾病:情緒激動、恐懼、失眠、疼痛刺激等容易誘發(fā)心腦血管疾病，在及時(shí)穩(wěn)定患者情緒同時(shí)，進(jìn)行有效患肢制動，必要時(shí)予以有效鎮(zhèn)痛藥物。②栓塞性疾病:首先是肺栓塞，一旦發(fā)生將危及患者生命。其主要致病原因?yàn)閭蠊菙喽搜?，脂肪滴及老年人原有的靜脈附壁血栓脫落游走至肺血管所致。所以，傷后除常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物外，要切實(shí)做好患肢制動，并嚴(yán)密觀察患者生命體征、精神意識的改變，一旦發(fā)生應(yīng)全力積極搶救。其次是下肢靜脈栓塞，鼓勵患者做股四頭肌等長收縮和足踝部自主屈伸運(yùn)動，可增加下肢肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，消除水腫［6］。可以進(jìn)行足踝部手法按摩，或用足底泵促進(jìn)靜脈回流。要慎重施行下肢廣泛大力度的手法，特別是長期高血壓、動脈粥樣硬化及糖尿病患者，其下肢血管內(nèi)常有動脈斑塊和靜脈附壁血栓形成，不當(dāng)手法反而會造成栓子脫落，增加栓塞幾率。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)患者術(shù)前30～60 min采用不剃毛備皮法，可以減少皮膚損傷，降低術(shù)后感染幾率［7］。檢查各項(xiàng)醫(yī)療文書、談話簽字憑證、輔助檢查結(jié)果等是否齊全完整，異常結(jié)果是否得到有效處理和糾正。交待術(shù)前最后一次飲食宜少量、清淡。由1名患者“認(rèn)同”的年輕護(hù)士陪送至手術(shù)室門口，并說些“放心，您一定行”之類的話，增強(qiáng)患者的信心。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察并記錄生命體征變化及肢端血運(yùn)情況，隨時(shí)觀察刀口引流量并記錄。術(shù)后24 h引流量200～400 mL屬正常情況，最初6 h引流量一般不應(yīng)超過200～250 mL。過多過快說明深部可能存在活動性出血，可通過局部加壓包扎和不完全閉管處理。過少則可能是因?yàn)橐鞴芏氯蛘郫B所致，可采取放松刀口壓迫、適當(dāng)轉(zhuǎn)管或由近及遠(yuǎn)捏管以增加管內(nèi)負(fù)壓來解決。仍然不通者，嚴(yán)密觀察，一般不宜應(yīng)用針管抽吸、注水沖擊等方法，以免造成深部感染。術(shù)后患肢應(yīng)穿防旋鞋，小腿下方可墊軟枕，但足踝部位置應(yīng)不低于膝關(guān)節(jié)。禁食水6 h后初次飲食以清淡易消化食物為主，并應(yīng)適當(dāng)控制進(jìn)食量。定期開放導(dǎo)尿管，并做好會陰清潔護(hù)理。應(yīng)用外固定器治療者，要注意觀察固定器的完整結(jié)實(shí)，謹(jǐn)防松脫，同時(shí)加強(qiáng)釘孔管理。

3.4 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防臥床并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能有重要作用。能促進(jìn)患肢腫脹消退，加速刀口愈合，減輕肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬?？祻?fù)訓(xùn)練的方法已經(jīng)有較成熟的經(jīng)驗(yàn)，但對于有明顯骨質(zhì)疏松者，早期髖關(guān)節(jié)主動鍛煉應(yīng)當(dāng)慎重，以防止螺釘對股骨頭頸產(chǎn)生“切割”，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，最好推遲至術(shù)后3～4周，斷端相對穩(wěn)定后再進(jìn)行。使用動力髖螺釘內(nèi)固定而不加用防旋釘者亦應(yīng)適當(dāng)推遲髖關(guān)節(jié)主動鍛煉時(shí)間。同時(shí)鍛煉的方法和強(qiáng)度也應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定。

3.5 中醫(yī)護(hù)理 由于受傷和恐懼，患者常因心神被擾，氣機(jī)逆亂而出現(xiàn)精神抑郁、煩躁失眠等癥狀。心理安慰和精神慰撫可達(dá)到調(diào)情志、安心神的目的，或以安神定志中藥煎湯內(nèi)服。老年人常氣血不足，脾胃虛弱，加之臥床常出現(xiàn)腹脹便秘，食欲不振，可輔以腹部按摩等方法，或以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃、理氣消脹、潤腸通便等中藥內(nèi)服。瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)阻滯者可內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛藥物，也可用冰硝散裝袋外敷，能夠明顯減輕疼痛，促進(jìn)腫脹消退。后期腫脹消退，斷骨初續(xù)，氣血不足，筋骨萎軟，可用理筋、點(diǎn)穴手法或補(bǔ)氣養(yǎng)血、強(qiáng)筋壯骨藥物內(nèi)服、外洗，以促進(jìn)骨折愈合及患肢功能恢復(fù)。

［1］ 金軍，付偉多.功能外固定器治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，11(3):184-185.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:170.

［3］ 史愛英.心理干預(yù)在減輕外科術(shù)后疼痛反應(yīng)中的作用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(1):46-47.

［4］ 張宇.整體護(hù)理在長期下肢骨牽引患者中的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2013，35(2):296-299.

［5］ 孫文萍.53例高齡股骨粗隆間骨折的圍術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(12):65-67.

［6］ 石強(qiáng).高齡股骨粗隆間骨折147例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(6):1281-1282.

［7］ 范文靜，章曉軍.各種手術(shù)術(shù)前備皮的研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(11):1420-1421.