王光軍 程宏宇 於國軍 李春江

跟腱部位血供較差，外傷后易致皮膚軟組織壞死、缺損，跟腱外露，臨床較為常見，治療較為棘手。我科自2008年7月以來先后應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)12例患者跟腱外露，收到很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共12例，男8例，女4例;年齡7歲～55歲，平均19歲。致傷原因：車輪絞傷7例，重物砸傷3例，灼傷2例。皮損范圍為3 cm×2.5 cm～6 cm×5 cm，創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：在脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)的連線，用多普勒血管探測(cè)儀探測(cè)內(nèi)踝上穿支動(dòng)脈，并以穿支血管為皮瓣基部向上設(shè)計(jì)皮瓣。以脛后動(dòng)脈近端穿支為旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)，該點(diǎn)距創(chuàng)面近端距離為皮瓣蒂部長度，根據(jù)皮瓣形狀及大小在小腿中下部內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣3 cm×2.5 cm ～6 cm ×5 cm，較創(chuàng)面大 1 cm［1］。

1.2.2 皮瓣切?。呵虚_皮瓣遠(yuǎn)端切口，在深筋膜下緊貼肌膜掀起皮瓣，切開前后緣及下緣皮瓣切口，游離并掀起皮瓣，切開蒂部皮膚，保留皮下蒂約1.5 cm，游離皮瓣蒂部，直至脛后動(dòng)脈穿支點(diǎn)。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)移：將皮瓣經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至跟腱部創(chuàng)面縫合固定，皮瓣下放置皮管引流，供瓣區(qū)一期縫合或移植皮片修復(fù)。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣逆行修復(fù)后皮瓣一期存活，無皮瓣壞死，隨訪6～30個(gè)月，皮瓣外觀、色澤良好，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形良好，耐磨性佳，效果滿意。

3 討論

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣血供來自脛后動(dòng)脈及其向內(nèi)側(cè)發(fā)出的皮動(dòng)脈，皮動(dòng)脈平均為2～7條，其中75%為2～4條。內(nèi)踝上4 cm和6.5 cm兩條皮動(dòng)脈是這些血管網(wǎng)絡(luò)中較為粗大的穿支，它們是脛后動(dòng)脈在向下行走中發(fā)出，分布于小腿中下部皮膚，管徑為(1.5±0.2)mm，有1～2伴行支靜脈，靜脈外徑粗于動(dòng)脈，回流入脛后靜脈。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脛后動(dòng)脈直接皮穿支位于小腿遠(yuǎn)1/3處，蒂部較短，適于制備帶蒂皮瓣［2，3］。皮穿支供養(yǎng)的皮膚面積最大可達(dá)19 cm×13 cm;從發(fā)出點(diǎn)到皮膚距離為(4.0±1.3)cm。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區(qū)面積大，無功能損害。該皮瓣解剖關(guān)系較恒定，血管變異少，皮瓣分離容易，可有較長的血管蒂，該皮瓣厚薄適中，外形美觀。作逆行島狀移植，主要適用于足跟、足底、足背、踝關(guān)節(jié)周圍以及小腿下段深部組織缺損的即時(shí)修復(fù)或后期修復(fù)。

小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供來自脛后動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈在深淺兩層肌肉的肌間隙內(nèi)發(fā)出多支直接皮動(dòng)脈，供養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)的皮膚，因此小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供十分豐富，皮瓣的質(zhì)地薄，可切取的面積大。根據(jù)小腿皮膚缺損的部位及面積，在小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，順行或逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。切取小腿內(nèi)側(cè)皮瓣時(shí)要損傷脛后動(dòng)脈，正常情況下對(duì)小腿及足的血液供應(yīng)影響較小，在創(chuàng)傷條件下，應(yīng)根據(jù)小腿及足的血液循環(huán)情況慎重選擇，如果創(chuàng)傷條件下，解剖脛后動(dòng)脈時(shí)應(yīng)避免損傷脛后神經(jīng)，并注意保護(hù)脛后動(dòng)脈的直接皮動(dòng)脈，以免造成足的部分功能障礙或致皮瓣壞死，該手術(shù)有一定難度，相對(duì)其他術(shù)式損傷較大。該皮瓣隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師操作技術(shù)的提高，以及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以利用超聲技術(shù)對(duì)脛后動(dòng)脈的皮膚穿支進(jìn)行準(zhǔn)確定位，利用單一脛后動(dòng)脈的皮膚穿支形成帶血管蒂的皮瓣進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移，修復(fù)小腿皮膚缺損，不犧牲脛后動(dòng)脈。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是傳統(tǒng)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的進(jìn)一步精細(xì)化發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷小，修復(fù)后皮瓣血供良好，但存在皮瓣可切取面積比傳統(tǒng)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣小，可供轉(zhuǎn)移的血管蒂比小腿內(nèi)側(cè)皮瓣短，一般在10 cm左右，僅適用于局部小面積皮膚缺損。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)皮瓣的血管情況，依據(jù)脛后動(dòng)脈和皮動(dòng)脈的表面投影標(biāo)出皮瓣的切取范圍;(2)皮瓣的切取在深筋膜下分離，注意將深筋膜與皮瓣邊緣縫合數(shù)針，以防止皮膚與深筋膜分離而影響血供;(3)解剖至皮動(dòng)脈穿深筋膜處時(shí)要特別小心，順肌肉間隙向深面分離，防止損傷血管;而以脛后動(dòng)脈穿支為蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣不損傷主要血管和感覺神經(jīng)，解剖較為恒定，容易分離切取，供瓣區(qū)可直接縫合或植皮修復(fù)，疤痕較為隱蔽，是修復(fù)足、踝部組織缺損的理想方法。

1 Hung LK，Lao J，Ho PC.Free posterior tibial perforator flap：anatomy and a report of 6 cases.Microsurgery，1996，17：503-511.

2 Sananpanich K，Tu YK，Kraisarin J，etal.Reconstruction of limb soft-tissue defects：using pedicle perforator aps with preservation of major vessels，a report of 45 cases.Injury，2008，39：55-66.

3 Ozdemir R，Kocer U，Sahin B，etal.Examination of the skin perforators of the posterior tibial artery on the leg and the ankle region and their clinical use.Plast Reconstr Surg，2006，117：1619-1630.