劉欣偉 劉志鋼 丁海生 李惠芳 郭杰 鄭雪君 宋旭

脛骨平臺(tái)后髁骨折少見(jiàn)，主要累及脛骨平臺(tái)的后柱，側(cè)位平片可見(jiàn)明顯的劈裂塌陷，CT及三維重建可見(jiàn)后內(nèi)髁以劈裂為主，后外髁以劈裂塌陷為主，可合并腓骨頭骨折?；仡檹埣铱谑械诙t(yī)院2009年3月至2011年4月聯(lián)合后內(nèi)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折5例，取得滿意療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5例患者，男3例，女2例;年齡32～58歲，平均年齡43.1歲;左側(cè)3例，右側(cè)2例。外側(cè)半月板撕裂2例，合并腓骨頭骨折2例。傷后就診時(shí)間4～18 h。4例為交通傷，1例為2 m高墜落傷。均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，皮膚條件良好。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后行跟骨牽引，常規(guī)化驗(yàn)檢查，1周后患膝腫脹消退后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位。記號(hào)筆標(biāo)記，從膝后橫紋平面上3 cm起，后內(nèi)側(cè)縱切口沿脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，后外側(cè)切口沿腘窩中線與腓骨頭縱軸線間的平分線，內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約10 cm，外側(cè)長(zhǎng)約8 cm左右。先行后內(nèi)側(cè)切口，依次切開(kāi)，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣與鵝足間隙，分別向兩側(cè)牽開(kāi)直達(dá)骨質(zhì)，骨膜下剝離，充分顯露后內(nèi)髁骨折塊，術(shù)中股骨前側(cè)下方墊薄墊，保證膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，嘗試復(fù)位，滿意后，采用上肢直型重建鋼板，弧形預(yù)彎，先固定于干骺端，推擠復(fù)位固定平臺(tái)后內(nèi)髁(多為劈裂)，并從后向前固定髁部骨塊。最后行后外側(cè)入路，于切口內(nèi)尋找并游離腓總神經(jīng)，橡皮條保護(hù)下適度牽向外側(cè)，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腓腸肌外側(cè)頭，顯露出腘肌與比目魚(yú)肌間隙，在間隙近側(cè)鈍性骨膜下分離腘肌(防止損傷遠(yuǎn)端的脛前后動(dòng)脈分叉處)，于腘肌表面有膝下外側(cè)動(dòng)脈通過(guò)，注意結(jié)扎，充分顯露后外側(cè)骨折，往往為劈裂合并塌陷，故常規(guī)切開(kāi)后外側(cè)半月板脛骨韌帶，掀起半月板，顯露劈裂塌陷的平臺(tái)后外側(cè)髁，頂翹復(fù)位，透視滿意后，預(yù)彎橈骨遠(yuǎn)端橫行鎖定短T板，如腓骨小頭影響復(fù)位和鋼板安放，可適度咬除［1］，留作植骨，斜向排釘固定后外側(cè)骨折，縫合修復(fù)半月板損傷。留置負(fù)壓引流，縫合包扎后內(nèi)后外側(cè)切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后48 h移除引流，CPM持續(xù)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)度，2周后達(dá)60度便可，術(shù)后4周達(dá)90度，術(shù)后6周患肢部分負(fù)重，直到骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

5例患者傷口順利愈合，骨折全部愈合。所有患者隨訪6～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。根據(jù)Rasmusse評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，依據(jù)疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行療效判斷，優(yōu)27～30分，良20～26分，可10～19分，差0～9分。5例患者，優(yōu)3例，良2例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，骨的正常解剖形態(tài)的恢復(fù)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和無(wú)痛的基礎(chǔ)。由于臨床上對(duì)脛骨平臺(tái)后髁骨折缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，采用傳統(tǒng)前側(cè)手術(shù)入路，不僅剝離范圍廣，且暴露和操作困難，側(cè)前方置入內(nèi)固定固定冠狀面骨折困難，螺釘難以垂直骨折面方向通過(guò)骨折線，難以通過(guò)加壓作用來(lái)維持穩(wěn)定，在對(duì)抗關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，對(duì)抗后髁的剪切力，難以保證［3］，易出現(xiàn)骨折移位，平臺(tái)高度丟失。

臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合后內(nèi)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折收到了良好療效。其優(yōu)點(diǎn)：(1)改聯(lián)合入路可更好的顯露、復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)，降低了病殘率。(2)由于后內(nèi)側(cè)入路有更多的軟組織覆蓋，可更好的避免軟組織并發(fā)癥。(3)聯(lián)合入路位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，平面跨關(guān)節(jié)線少許，完全可避免瘢痕攣縮所致的屈曲畸形。須注意的問(wèn)題：(1)采用俯臥位，術(shù)中應(yīng)于膝關(guān)節(jié)前側(cè)墊薄墊，以便膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，充分發(fā)揮其軟組織牽伸復(fù)位作用和更好的顯露觀察后髁關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。(2)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)保護(hù)腓總神經(jīng)。(3)于后外側(cè)手術(shù)入路時(shí)，一定要分清軟組織層次，盡可能不超越比目魚(yú)及區(qū)域剝離，同時(shí)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腓腸肌外側(cè)頭時(shí)不要長(zhǎng)時(shí)間粗暴操作，防止損傷脛前后動(dòng)脈。(4)后外側(cè)髁固定鋼板采用斜向內(nèi)側(cè)固定，遇到骨折累積干骺端，遠(yuǎn)端鋼板螺孔可曠置。

總之，聯(lián)合后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路治療脛骨后髁骨折，具有顯露充分、復(fù)位固定確實(shí)、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

1 禹寶慶，張春才，蘇佳燦，等.經(jīng)腓骨小頭治療脛骨平臺(tái)外、后側(cè)骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10：21-24.

2 Kataria H，Sharma N，Kanojia PK.Small wire external fixation for highenergy tibial plateau fracture.Jorthop Surg(Hong Kong)，2007，15：137-143.

3 袁翀，楊光，劉鐵民，等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位后內(nèi)側(cè)入路有限切口治療脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折療效觀察.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12：1008-1009.