聶金濤 于文濤

(河北中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

名老中醫(yī)經(jīng)驗

楊牧祥教授應(yīng)用八味飲異病同治驗案舉隅※

聶金濤 于文濤△

(河北中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

【關(guān)鍵詞】眩暈；禿發(fā)；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；楊牧祥

楊牧祥，河北中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，河北省首屆十二大名中醫(yī)。楊教授從醫(yī)50余載，臨證經(jīng)驗豐富，辨證用藥獨特。八味飲是其應(yīng)用多年的經(jīng)驗方，具有滋補(bǔ)肝腎的功效。楊教授根據(jù)“治病求本”、“異病同治”的治療法則，臨床靈活應(yīng)用八味飲治療多種疑難雜癥，取得了顯著療效。茲將其應(yīng)用八味飲異病同治驗案舉隅如下。

1 精 癃

劉某，男，70歲。2008-06-03初診。主訴：間斷性小便不暢10余年，小腹脹滿不適，腰膝痠軟，尿頻尿急，排尿無力，點滴不盡，舌淡紅而黯，苔白，脈沉細(xì)澀。直腸指診示：前列腺增大，質(zhì)地較硬，表面光滑，中央溝消失。B超示：前列腺增生。尿常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，紅細(xì)胞(++)。中醫(yī)診斷：精癃。證屬肝腎虧虛，瘀血阻滯。治宜滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。予八味飲加味。藥物組成：熟地黃15 g，山茱萸15 g，懷山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，丹參15 g，虎杖15 g，香附10 g，川楝子10 g，桑寄生30 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，夏枯草30 g，王不留行10 g，石韋30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服14劑。2008-06-17二診，患者小腹脹滿、腰膝痠軟、小便頻急遞減，仍覺小便不暢，余瀝不盡，初診方加通草10 g、路路通10 g，繼服14劑。2008-07-01三診，患者腰膝痠軟無力減輕，小腹脹滿消失，尿頻尿急、排尿無力明顯減輕，舌淡紅，苔白，脈略細(xì)。尿常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞均為陰性。繼服前列康舒膠囊善后。

按：精癃為臨床多發(fā)病、疑難病。楊教授認(rèn)為，本病老年人多發(fā)，年老體弱、肝腎虛衰為本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“年四十，而陰氣自半也”。元氣虧虛，氣化失司，行血無力，瘀血敗精阻滯下焦，阻塞水道。正如張景岳曰“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”。本例患者精癃的形成即為肝腎虧虛，瘀血阻滯，膀胱氣化不利所致。腰為腎之府，腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛，故見腰膝痠軟無力；腎司二便，腎氣虧虛，膀胱氣化不利，故而尿頻尿急，排尿無力，點滴不盡；下焦氣機(jī)瘀滯，故小腹脹滿不適；舌淡紅而黯，脈沉細(xì)澀，為瘀血阻滯之征象。

“精癃”為有形征，其增生的前列腺腺體變大、隆起、質(zhì)地較正常為硬，符合中醫(yī)的“癥積”特點。但究其形成，肝腎虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)?！夺t(yī)林改錯》指出“元氣既虛，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎虛與血瘀相互影響，構(gòu)成“精癃”形成和發(fā)展的基本病理機(jī)制。故治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎治其本，活血化瘀治其標(biāo)。但癥積已成，單純活血化瘀往往藥力不濟(jì)，尚需配伍行氣通絡(luò)、解郁散結(jié)等功效的藥物，方能取效。方中以八味飲滋補(bǔ)肝腎，培元固本；酌加桑寄生、杜仲、懷牛膝增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨之力；丹參、虎杖、香附、川楝子行氣活血通絡(luò)，小腹脹滿則除；夏枯草解郁散結(jié)；王不留行、石韋利尿通淋，尿頻、尿急之癥則減。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，而獲良效。

2 眩 暈

任某，女，51歲。2008-03-18初診。主訴：間斷性頭暈1年余。患者1年前因勞累出現(xiàn)頭暈，伴見腰膝痠軟，耳鳴乏力，心煩不寐，舌紅，少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。血壓：23.94/13.3 kPa(180/100 mmHg)。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬心腎不交。治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神。予八味飲加味。藥物組成：熟地黃15 g，山茱萸15 g，懷山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，合歡花20 g，合歡皮20 g，首烏藤30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2008-03-25二診，患者頭暈、腰膝痠軟減輕，初診方繼服7劑。2008-04-01三診，患者頭暈耳鳴、腰膝痠軟、乏力明顯減輕，仍心煩，血壓：19.95/11.97 kPa(150/90 mmHg)。初診方加阿膠10 g、黃連10 g，繼服14劑。2008-04-15四診，患者頭暈乏力、腰膝痠軟等癥消失，偶有耳鳴，血壓：17.96/10.64 kPa(135/80 mmHg)，三診方去阿膠，加生磁石(先煎)30 g，繼服14劑。

按：眩暈一證，雖致病因素不同，臨床表現(xiàn)各異，但其病位均在腦竅，與肝、腎密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，《靈樞·海論》指出“腦為髓之?！?。楊教授認(rèn)為，腎為先天之本，藏精生髓，若稟賦不足，腎精不充，或老年精虧，或房勞過度，可致精虧不能生髓，髓?？仗摱l(fā)生眩暈。本例患者腎陰虧虛，陰不制陽，心火偏亢，發(fā)為眩暈；腎開竅于耳，腎精不能充養(yǎng)于耳，故耳鳴；腰為腎之府，故腰膝痠軟；虛火擾動，心神失養(yǎng)，故見心煩不寐；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，皆為陰虛火旺之征象。

腎為水臟，心為火臟，腎水虧虛，不能制約心火，則心火上炎，導(dǎo)致心神不安，治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神，方以八味飲加味，方中八味飲減茯苓滋補(bǔ)肝腎；加杜仲、桑寄生、續(xù)斷壯腰健骨；加茯神、遠(yuǎn)志、合歡花、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神。

3 脫 發(fā)

白某，女，36歲。2008-06-26初診。主訴：脫發(fā)6個月余。伴腰背痠痛，時有頭痛，盜汗，手足心熱，便秘，舌淡，苔剝，脈細(xì)而無力。既往腰椎間盤突出癥，有頸椎鈣化史。中醫(yī)診斷：脫發(fā)。證屬肝腎虧虛，精血不足。治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血生發(fā)。予八味飲加味。藥物組成：熟地黃30 g，山茱萸15 g，懷山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍藥15 g，川芎15 g，羌活10 g，天麻10 g，菟絲子10 g，火麻仁15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服7劑。2008-07-03二診，自述便秘消失，脫發(fā)較前有所好轉(zhuǎn)，偶伴腰背痠痛，仍盜汗，舌紅，苔薄白，有剝脫，脈細(xì)，重按無力。初診方減火麻仁，加浮小麥30 g、麻黃15 g、五味子15 g，繼服14劑。2008-07-17三診，脫發(fā)、盜汗、失眠明顯好轉(zhuǎn)，時有背痛，舌紅，苔薄白，脈細(xì)，二診方繼服7劑。2008-07-24四診，腰痛、盜汗、脫發(fā)諸癥除，新發(fā)漸生，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。患者停服中藥湯劑，繼以養(yǎng)血生發(fā)膠囊善后。

按：腎藏精，其華在發(fā)，發(fā)之生長與脫落，潤澤與枯槁，均與腎中精氣盛衰密切相關(guān)。肝藏血，發(fā)為血之余，精血充足則毛發(fā)潤澤，精血虧虛則毛發(fā)稀疏易落。本例患者肝腎虧虛，腰腑失養(yǎng)，故腰痠；腎脈通督，精血虧虛，督脈失榮，故后背疼痛；肝經(jīng)上達(dá)于巔頂，精血失充，髓?？仗?，故頭痛；元陰不足，陰虛陽亢，虛火擾動，故盜汗，手足心熱；腎司二便，腎陰虧虛，腸道失濡，故便秘；舌淡苔剝，脈細(xì)無力，均為肝腎虧虛、精血不足之象。

楊教授根據(jù)“腎藏精，其華在發(fā)”、“肝藏血，發(fā)為血之余”等相關(guān)理論，認(rèn)為本病多由于七情不遂、思慮過度、暗耗心血所致，或與肝腎虧虛、精血不足相關(guān)。肝藏血，腎藏精，精血不足，發(fā)失所養(yǎng)，故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎，充盈精血為生發(fā)之根本，則以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血活血為主要治法。方中以八味飲滋補(bǔ)肝腎，酌加菟絲子溫補(bǔ)腎陽，并可陽中求陰；當(dāng)歸、赤芍藥、川芎補(bǔ)血活血行氣；天麻、羌活祛風(fēng)通絡(luò)，引藥上行，藥力直達(dá)病所；火麻仁潤腸通便。脫發(fā)為臨床常見難治病癥，病情易反復(fù)，故治療不宜急求速效，湯藥取效后，緩治其本，故以養(yǎng)血生發(fā)膠囊鞏固療效。

4 討 論

楊教授基于“乙癸同源”理論，注重調(diào)補(bǔ)肝腎，并認(rèn)為肝腎不足是臨床多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，尤其多見于老年性疾病。人至老年，陰氣自半，腎精漸虧，下元虧虛，可見眩暈、目澀、耳鳴；若陰虛不能制陽，則陽亢于上，突發(fā)昏仆，誘發(fā)中風(fēng)；腎主骨生髓，髓有骨髓、脊髓、腦髓之分，三者均由腎中精氣化生。若腎精不能上充于腦，腦髓空虛，元神無依，神明失職，可現(xiàn)癡呆；精氣不足，不能充養(yǎng)骨髓，則骨髓空虛，骨質(zhì)脆弱，易于骨折，或患骨痛、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等疾病。若腎中精氣不足，則不能保持精力充沛、強(qiáng)壯矯健的功能，而導(dǎo)致頭昏健忘，反應(yīng)遲鈍，倦怠乏力，行動遲緩。“齒為骨之余”，牙齒為骨中精氣所養(yǎng)，腎氣足則牙齒堅固，腎氣衰則牙齒脫落；腎其華在發(fā)，若精血虛衰，毛發(fā)早白而脫落；腎開竅于耳，若腎精虧虛，則髓海失養(yǎng)，聽力減退，發(fā)生耳鳴、耳聾等。楊教授認(rèn)為，肝腎之間，生理上相互依賴，病理上相互影響。肝的疏泄有度，才能使得腎藏精不瀉，腎的封藏有節(jié)，才能使肝藏血不失。肝腎正常，使臟腑功能協(xié)調(diào)，氣機(jī)調(diào)暢，達(dá)到正氣內(nèi)存、邪不可干的目的。因此，楊教授對臨床上很多疾病都從調(diào)補(bǔ)肝腎論治，并取得顯著療效。

八味飲組方源自六味地黃湯合二至丸，二方均能滋補(bǔ)肝腎，主要用于肝腎陰虛所致諸癥，兩方合用加強(qiáng)了滋補(bǔ)肝腎的功效，且性味平和，滋而不膩，補(bǔ)而不滯。楊教授在臨床應(yīng)用本方時，重在抓住肝腎虧虛的病機(jī)，將本方應(yīng)用于治療前列腺增生、腰椎病、低熱、圍絕經(jīng)期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、脫發(fā)等多種病癥中，體現(xiàn)了“異病同治、治病求本”的治療法則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，兩方均有提高機(jī)體免疫力、抗衰老、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善肝腎功能等作用[1-3]。

楊教授認(rèn)為，臨證時根據(jù)患者表現(xiàn)側(cè)重不同，在八味飲中隨證加減：腰膝痠痛甚者，酌加杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰；精血不足，心神失養(yǎng)者，酌加茯神、遠(yuǎn)志、合歡花、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神；五心煩熱，潮熱盜汗，陰虛內(nèi)熱甚者，酌加地骨皮、五味子、浮小麥滋陰清熱斂汗；頭暈脹痛，面紅目赤，性情急躁，肝陽上亢者，加天麻、鉤藤平肝潛陽；眩暈較甚，時時欲仆，肢體麻木，陰虛陽浮者，酌加生龍骨、生牡蠣、懷牛膝潛鎮(zhèn)浮陽。并囑患者勞逸適度，避免情緒波動及恣情縱欲，損傷肝腎。

[1] 張永寧，袁麗超，佟書娟，等. 二至丸、地黃煎影響小鼠免疫功能的比較研究[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18(8):159-162.

[2] 趙雪瑩，王浩然，旺建偉，等. 二至丸對衰老模型大鼠Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶影響的研究[J]. 中醫(yī)藥信息，2012，29(6):31-32.

[3] 許柳，張樹峰.六味地黃丸的藥理作用及臨床應(yīng)用研究[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2013，19(4):616-619.

【中圖分類號】R255.3；R289.5；R249

A

1002-2619(2013)12-1765-03

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)

河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室，河北 石家莊 050091

聶金濤(1988—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：腦血管病。

2013-10-15)