周 容

(四川省樂(lè)山市婦幼保健院，四川樂(lè)山614000)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床并發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)生率約為1%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。其中輸卵管妊娠占了95%，而腹腔妊娠的發(fā)病率僅為1:15000，母體死亡率為5%[1］。2013年1月我院收治1例腹腔妊娠大出血患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理后治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女，21歲，主述:“下腹疼痛9+小時(shí)，加重2+小時(shí)”，尿檢HCG(+)，彩超提示:右附件區(qū)混合性占位，盆、腹腔積液(血性)?擬診“異位妊娠”急診收住入院。查體:T 36.8 ℃，P86 次/min，R20 次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，全腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，婦科檢查:宮頸有舉痛及搖擺痛，右附件區(qū)捫及增厚、壓痛，后穹窿穿刺抽出不凝血，急查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.27×109/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù):5.02×1012/L，血紅蛋白:105g/L，血小板計(jì)數(shù):197×109/L，結(jié)合尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性擬診為“異位妊娠、失血性貧血“。立即做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，交叉合血備血，開(kāi)放靜脈通路，并在患者及家屬要求下，行氣管插管內(nèi)全麻下腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)游離積血約2000mL，血凝塊廣泛附著大網(wǎng)膜，雙附件外觀未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)新鮮血液不斷向左髂窩積聚，測(cè) P124 次/min，BP54/39mmHg，SPO298%，急查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.92×1012/L，血紅蛋白41g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L，向患者家屬交代病情，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，并采取一系列搶救措施。開(kāi)腹后見(jiàn)大網(wǎng)膜處約3.5cm×3.0cm團(tuán)塊，見(jiàn)活動(dòng)性出血，呈紫褐色團(tuán)塊，，即行大網(wǎng)膜病灶切除術(shù)，清理腹腔，查無(wú)出血后清點(diǎn)器械、敷料等無(wú)誤關(guān)腹。術(shù)中輸血1.5u紅細(xì)胞懸液，補(bǔ)液3500mL，尿量1000mL，術(shù)中失血約500mL，術(shù)后病理示:大網(wǎng)膜組織間查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織伴出血、壞死。診斷:大網(wǎng)膜妊娠合并出血、壞死。術(shù)后診斷:①大網(wǎng)膜妊娠合并出血。②失血性貧血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)間準(zhǔn)備:接手術(shù)通知后，手術(shù)室護(hù)士將手術(shù)間內(nèi)室溫調(diào)節(jié)至22～26℃，相對(duì)濕度40% ～60%。

2.1.2 手術(shù)用品準(zhǔn)備:備好常規(guī)器械包及布類(lèi)包，各類(lèi)擴(kuò)容液體如羥乙基淀粉酶液、平衡液，包括晶體、膠體液，搶救藥品如止血凝酶、多巴胺等，將手術(shù)設(shè)備、儀器調(diào)節(jié)至備用狀態(tài)。備熱生理鹽水腹腔沖洗用，確認(rèn)中心供氧、中心吸引器有效。

2.1.3 患者準(zhǔn)備:做好患者皮膚準(zhǔn)備，出凝血時(shí)間測(cè)定，交叉配血試驗(yàn)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，建立靜脈通道等術(shù)前準(zhǔn)備，收集各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單。

2.2 心理護(hù)理:由于術(shù)前病因不明確，患者有腹痛，病情發(fā)展較快，對(duì)這些突如其來(lái)的變化，患者感到十分恐懼和不安?；颊呷胧液笫中g(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情對(duì)待，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)室環(huán)境，術(shù)中配合方法，并告知相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以穩(wěn)定患者的情緒，講述手術(shù)對(duì)挽救患者生命的重要性，增加對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，清除其緊張恐懼心理，使其積極主動(dòng)配合手術(shù)。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護(hù)士的配合:①患者入室后同手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生做好安全核查工作，吸氧、置尿管、安放好手術(shù)體位，妥善約束固定，配合麻醉醫(yī)生插管，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料并做好記錄，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣，監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作。②病情觀察。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意病人生命體征及皮膚、眼瞼結(jié)膜顏色的變化。尿量和血壓是休克變化的指標(biāo)，應(yīng)特別注意，還要注意患者心率、血氧飽和度、體溫、尿色等變化情況。若患者出現(xiàn)面色或眼瞼結(jié)膜蒼白、四肢厥冷說(shuō)明其循環(huán)血量不足，應(yīng)加快輸液、輸血速度，并合理安排輸液順序。③迅速建立靜脈通道，盡快恢復(fù)有效的循環(huán)血量，這是搶救的關(guān)鍵步驟。用16G靜脈留置針建立第二靜脈通道，盡快進(jìn)行擴(kuò)容，增加組織的灌注量。操作過(guò)程中動(dòng)作敏捷，有條不紊，及時(shí)主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，阻斷休克進(jìn)展。④術(shù)中低體溫的預(yù)防低體溫會(huì)引起患者凝血功能障礙，藥物代謝緩慢，心律失常，酸堿代謝紊亂，血壓下降，寒戰(zhàn)和疼痛[2］。由于患者術(shù)中丟失體液和血液，大量液體快速滴入，加之全身麻醉并行腹腔沖洗，因此保暖工作十分重要。首先應(yīng)維持室內(nèi)溫濕度適宜，患者的肢體、前胸、肩部用棉墊遮蓋，沖洗液用恒溫加熱儀加熱至38℃?zhèn)溆茫O(jiān)測(cè)體溫如低于正常應(yīng)采取一系列保暖措施。⑤做好儀器設(shè)備、管道管理:密切觀察手術(shù)進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整燈光，及時(shí)供應(yīng)術(shù)中所需用品，管理好電刀、吸引器，使其處于功能狀態(tài)。保持輸液、輸血管道通暢，保證輸液、輸血順利進(jìn)行。注意保持尿管通暢，便于觀察。⑥做好各項(xiàng)護(hù)理記錄:術(shù)中各項(xiàng)操作準(zhǔn)確、迅速，用藥及時(shí)，注意查對(duì)，詳細(xì)做好各項(xiàng)搶救、護(hù)理記錄。⑦搶救時(shí)注意團(tuán)隊(duì)協(xié)作，分工負(fù)責(zé)，保持手術(shù)室安靜、整潔，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境。

2.3.2 器械護(hù)士的配合:器械護(hù)士提前20min洗手上臺(tái)，整理用物，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用品，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)不慌亂，迅速撤離腹腔鏡手術(shù)器械，清點(diǎn)敷料、縫針等用物無(wú)誤，保證開(kāi)腹手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。術(shù)中集中精力，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，反應(yīng)準(zhǔn)確迅速，具備超前意識(shí)，隨時(shí)備好下一步所需手術(shù)用品，有條不紊地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

3 小結(jié)

腹腔妊娠破裂出血患者病情重、急，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，要高度警惕，應(yīng)早診斷、早搶救。盡快止血，迅速建立靜脈通道，保證各類(lèi)藥物和液體的輸入，同時(shí)配血輸血，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，阻斷休克進(jìn)展，為挽救病人生命贏得寶貴時(shí)間。在積極搶救患者的同時(shí)，要加強(qiáng)急診手術(shù)中的法律意識(shí)，與患者和家屬做好及時(shí)有效的溝通和解釋?zhuān)苊獠槐匾尼t(yī)療糾紛。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105－110.

[2]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:109.